Op 2 maart 2023 meldde de NZa dat boetes geen oplossing zijn bij haar toezicht op de naleving van de zorg(inkoop)plicht door zorgverzekeraars. Eerder wuifde de NZa kritiek van onze hand over het gemis aan NZa handhaving van de zorg(inkoop)plicht ook al weg. Wij leggen in deze blog uit waarom de NZa daarmee niet alleen teleurstelt, maar ook het verkeerde signaal blijft afgeven. Vervolgens doen wij drie suggesties om mede gezien het committent van de NZa aan het IZA orde op zaken te stellen.
Geen individueel probleem, maar hardnekkig algemeen consumentenprobleem
De NZa meldde naar aanleiding van onze kritiek dat de NZa “geen loket is voor individuele klachten”. Dat klopt. De NZa heeft de wettelijke taak (artikel 3 lid 4 van de Wmg) bij de uitoefening van haar taken te handelen in het algemeen consumentenbelang. De omvang en hardnekkigheid van de huidige wachtlijstproblematiek in de ggz is bij uitstek al jaren geen individueel probleem, maar een algemeen consumentenprobleem. Er wachten volgens de NZa ca. 41.000 kwetsbare mensen (veel) te lang op ggz-hulp. Het wachtlijstprobleem in de ggz is wijdverspreid en structureel aanwezig. Dit was al zo voordat de coronacrisis uitbrak. De NZa moe(s)t dus allang acteren in het algemeen consumentenbelang. In plaats daarvan wijst de NZa naar anderen of kiest zij de vlucht naar voren. Eerst door ter discussie te stellen of er geen dubbeltellingen bij het aantal wachtenden zijn en deze wachtenden naar SKGZ te sturen. En recent door op arbeidsmarktproblemen te wijzen. Dat laatste werd recent herhaald door de bestuursvoorzitter van de NZa. Niks wijst erop dat de NZa nu zelf actie gaat ondernemen. Integendeel. Zorgverzekeraars lezen in Zorgvisie: bij uw zorg(inkoop)plicht heeft u nu er een arbeidsmarktprobleem is niks van ons te vrezen.
NZa weet: SKGZ biedt geen oplossing voor 60.000 wachtenden
De NZa verwees wachtenden in de ggz naar SKGZ. Maar juist van die doelgroep kan niet worden verwacht dat zij in een mentaal kwetsbare toestand naar SKGZ stappen om een behandeling af te dwingen. Procedures bij de SKGZ kosten zo veel tijd dat dit geen passende oplossing is. Bovendien lost een uitspraak van SKGZ het algemene consumentenprobleem niet op. Er wachten inmiddels 60.000 mensen op ggz-zorg, waarvan 41.000 mensen langer dan de Treeknorm. SKGZ heeft geen capaciteit om al deze klachten (snel) af te handelen. Kortom, de NZa wijst ggz-patiënten die te lang moeten wachten de deur met als reden dat de NZa geen loket is voor individuele klachten. Dat past niet als de NZa zelf al jaren aantallen wachtenden rapporteert die op niks anders wijzen dan een hardnekkig (algemeen consumenten) probleem.
NZa schuift taken af naar niet bevoegde partij
De NZa stelde voorts dat patiënten zich kunnen melden bij de Geschillencommissie Zorg of de rechtbank. De Geschillencommissie Zorg behandelt evenwel geen klachten van cliënten over zorgverzekeraars (maar enkel over zorgaanbieders). Bij schending van de zorg(inkoop)plicht zijn het juist de zorgverzekeraars die aangesproken moeten worden. Bovendien geldt voor de route naar de rechtbank – net als bij SKGZ – dat van mentaal kwetsbare patiënten niet (snel) verwacht mag/kan worden dat zij en masse de weg naar de rechter weten te vinden. Laat staan of zij zich wel tijdig noodzakelijke juridische bijstand kunnen veroorloven. Kortom, de NZa mag haar wettelijke taak om de zorg(inkoop)plicht te handhaven juist bij de ggz-doelgroep niet afschuiven op andere instanties zoals SKGZ, Geschillencommissie Zorg of de rechter.
Bijcontracteren?
Vervolgens wijst de NZa erop dat zorgverzekeraars “altijd de mogelijkheid hebben om zorg bij te contracteren.” Opvallend is dat de NZa zelf al constateerde in de Monitor contractering ggz 2022 (net als in voorgaande jaren) dat bijcontracteren een moeizaam en tijdrovend proces is voor zowel zorgaanbieders als verzekeraars. Niet voor niets riep de NZa zorgverzekeraars op om omzetplafonds zorgvuldig vast te stellen, zodat bijcontracteren kan worden beperkt. Bijcontracteren biedt kortom al jaren aantoonbaar onvoldoende soelaas om het wachtlijstprobleem op te lossen.
Geen boetes zorgverzekeraars voor schending zorgplicht
In augustus 2022 reageerde de NZa nog op onze kritiek door te stellen zorgverzekeraars wel te beboeten. De NZa vermeldde niet dat de spaarzame NZa boetes voor verzekeraars enkel op schending van de Regeling zorginkoop en niet op de schending van de zorgplicht zagen. Wat de NZa ook verzweeg is dat nu deze spaarzame boetes zo laag zijn dat zij zorgverzekeraars er niet van weerhielden ook in 2022/23 de fout in te gaan (zie bijvoorbeeld hier voor VGZ en hier voor ZK).
Het is ook niet zo dat de NZa waar het de zorgplicht betreft niet kan sanctioneren, zoals met een (hoge) dwangsom. Wel is opvallend dat zorgaanbieders door de NZa sneller, vaker en naar verhouding ook zwaarder worden beboet dan zorgverzekeraars door de NZa (zie hier). In maart 2023 meldde de NZa ineens bij schending van de zorgplicht geen boetes te kunnen opleggen. Dat beeld klopt niet helemaal. De NZa is immers bevoegd met een aanwijzing, last onder dwangsom en bestuursdwang op te treden. En een verbeurde dwangsom heeft financieel hetzelfde effect als een boete én brengt vaak zaken in beweging. De kern van het probleem is dat de NZa dit instrumentarium al jaren onbenut laat.
Geen beroep gedaan op wetgever om meer bevoegdheden
Als de bevoegdheden inzake handhaving van de zorg(inkoop)plicht een probleem zouden zijn, waarom vroeg de NZa dan sinds haar oprichting (2015) niet aan de wetgever om meer bevoegdheden? Een dergelijke oproep deed de NZa wel om te komen tot handhaving van de zorgbrede governancecode. De NZa deed toen niet tevens de oproep om de code goed zorgverzekeraarschap te mogen handhaven. Dit alles geeft een verkeerd signaal af.
NZa en zorgverzekeraars zagen arbeidsmarktproblemen aankomen
De NZa meent dat handhaving van de resultaatsverplichting van zorgverzekeraars om voldoende zorg in te kopen “hem niet gaat worden”. Want als de oorzaak een tekort aan zorgprofessionals is, “ligt het buiten de invloedssfeer van een verzekeraar.” Een onhoudbare redenering. De NZa stelt immers in haar eigen handvatten voor de zorgplicht: “De verplichting tot het leveren (natura) dan wel vergoeden (restitutie) van zorg is een zogenaamde resultaatverplichting […] Als een zorgverzekeraar ondanks maximale inspanning zijn zorgplicht niet kan nakomen en dit kan aantonen, kan hij zich beroepen op overmacht.”
Het huidige arbeidsmarkttekort in de ggz kwalificeert bepaald niet als onverwachte overmachtssituatie. Het arbeidsmarkttekort is immers al jaren geleden voorspeld en zorgverzekeraars moeten van de NZa voor de korte, middellange én lange termijn knelpunten in het aanbod in kaart brengen. Het is niet gezegd dat verzekeraars zich nu maximaal hebben ingespannen. Zo signaleerde de NZa dat de wachtlijsten in (onder meer) de ggz te lang zijn en riep de NZa zorgverzekeraars op het initiatief te nemen tot het opstellen van een regioplan. In het regioplan staat waar de huidige en toekomstige knelpunten in de zorgvraag bestaan. Zorgverzekeraars hadden dus al jaren door de NZa gevraagd moeten worden om steeds vooruit te (blijven) kijken, juist óok waar het aankomt op arbeidsmarktproblematiek in de ggz. Zorgverzekeraars weten dat zorgprofessionals cruciale actoren zijn om ggz te leveren. Dat zorgverzekeraars “niet bij machte” zijn om vanwege arbeidsmarktproblemen wachttijden aan te pakken, snijdt onvoldoende hout en staat haaks op wat de NZa handvatten voor de zorgplicht beogen te bereiken.
De verzekeraars en de NZa weten bovendien dat er wel degelijk ggz-aanbieders zijn met onbenutte capaciteit die meer ggz kunnen en willen (blijven) leveren. Dit wordt hen verhinderd vanwege door verzekeraars opgelegde ontoereikende plafonds.
NZa-meldpunt is Catch-22
Als klap op de vuurpijl verwees de NZa de 60.000 wachtenden naar haar eigen meldpunt. De mensen die zich hier melden komen daar bedrogen uit. De NZa verwijst op haar meldpunt wachtenden immers terug naar de zorgverzekeraars. En zorgverzekeraars lezen in Zorgvisie dat de NZa de zorgplicht niet met sancties handhaaft. Zo houdt de NZa, ondanks onze oproep een adequaat NZa-meldpunt zorgplicht in te richten, een vicieuze cirkel in stand.
Gezien de duur en omvang van het wachtlijstprobleem rest de NZa niks anders dan die cirkel zo snel mogelijk te doorbreken. Dat is niet alleen essentieel voor de wachtenden in de ggz, maar ook om ggz-aanbieders en huisartsen te ontlasten. Dat laatste is cruciaal voor het welslagen van het IZA, waarvoor de NZa in 2022 nog opriep dat akkoord massaal te tekenen. Wat zou de NZa moeten doen? Er zijn tal van acties denkbaar. Wij beperken ons nu tot drie suggesties.
NZa: benut uw bevoegdheden
De NZa heeft voldoende mogelijkheden in huis om de zorgplicht snel en effectief te handhaven. Wij doen indachtig die bevoegdheden de volgende suggesties:
- Zorgverzekeraars worden verplicht bij de ggz-zorginkoop in hun inkoopbeleid te vermelden hoe zij in hun contracten concrete afspraken maken over hun (financiële) bijdrage om arbeidsmarktproblemen bij ggz-aanbieders te helpen oplossen;
- Zolang er in een regio mensen langer dan de Treeknormen op de ggz-wachtlijst staan, mogen zorgverzekeraars geen (omzet)plafonds in contracten opleggen aan aldaar gevestigde ggz-aanbieders die de betreffende ggz-zorg leveren. Dit voorkomt tijdrovende bijcontracteringsprocessen en -discussies, alsook vergroting van zorgplichtproblemen; en,
- Sluiting, krimp of afbouw van ggz-klinieken kan eerst geschieden nadat i) alle zorgverzekeraars die met die kliniek een contract (willen) hebben aan de NZa hebben weten aan te tonen dat de betrokken (potentiële) cliënten de ggz-zorg waar zij behoefte aan hebben in de nabijheid ruim binnen de Treeknorm kunnen (blijven) krijgen en ii) de belanghebbenden (waaronder MIND) daarover door de NZa zijn gehoord.
De resultaatverplichting van zorgverzekeraars om tijdig voldoende ggz in te kopen vormt een grondslag voor punt 3. Gecontracteerde ggz-aanbieders moeten doorgaans sluiting, significante krimp of afbouw van een kliniek vooraf melden aan zorgverzekeraars. Verzekeraars dienen o.a. op basis van hun wettelijke resultaatsverplichting en hun regioplannen na te gaan of hun zorg(inkoop)plicht niet in het geding komt. Is dat het wel geval, dan moet de verzekeraar met de ggz-aanbieder snel om de tafel om invulling te geven aan zijn zorg(inkoop)plicht. Deze werkwijze voorkomt onbevredigende uitkomsten zoals de NZa rode draden analyse. Daarbij meldde de NZa (i) dat de zorgplicht niet was geschonden, terwijl de NZa naar de IGJ wijst om te onderzoeken of ggz-cliënten nog wel adequate zorg krijgen. Bovendien (ii) stelde de NZa in deze analyse tegelijkertijd vast zorgverzekeraars proactiever hadden moeten handelen.
Punt 1 en 2 zijn op basis van artikel 45 Wmg eenvoudig en snel vast te leggen in een bindende NZa regeling. Schending van dergelijke dwingende NZa-regels is te sanctioneren met (hoge) boetes. Punten 1 t/m 3 vergen geen apart wetgevingstraject met instemming van de Eerste Kamer. Het behelst wel dat de NZa de zorg(inkoop)plicht actief handhaaft. Daartoe is de NZa niet alleen bevoegd, maar ook al jaren in staat. Dat de NZa opmerkte dat reeds 40% van haar capaciteit naar “kwesties rond het toegankelijk houden van de zorg” gaat is, gezien het resultaat daarvan voor de wachtenden in de ggz, op zijn minst opvallend. Als de NZa kampt met een capaciteitstekort om effectieve handhaving van de zorg(inkoop)plicht te borgen, dan zou een oplossing zijn om na ca. 10 jaar eindelijk eens de zorgspecifieke fusietoets af te schaffen. Als die overbodige toets wordt afgeschaft, is er geen mens overboord. Dat terwijl de reddingsboei van de NZa in de vorm van handhaving van de zorg(inkoop)plicht voor de 60.000 wachtenden in de ggz, het goed functioneren van de ggz, alle huisartsen en het welslagen van het IZA cruciaal is.
Deze blog werd in twee delen gepubliceerd in Zorgvisie. Het eerste deel van de blog is hier te lezen. Het tweede deel van de blog is hier te lezen.
Voor meer informatie over de rechten van zorgaanbieders en plichten voor zorgverzekeraars raadpleeg zorgcontractering.com
Volg Maverick Advocaten op LinkedIn
