De afgelopen jaren besteedde de Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”) de nodige aandacht aan de zorgplicht. De zorgplicht maakt dat zorgverzekeraars en zorgkantoren ervoor moeten zorgen dat hun verzekerden tijdig en binnen een redelijke reistijd de zorg krijgen waar zij conform hun (basis)verzekering recht op hebben. Dat is vastgelegd in artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (“Zvw”) en artikel 4.2.1 en 4.2.2 van de Wet langdurige zorg (“Wlz”). Bij het vervullen van de zorgplicht moeten zorgverzekeraars en zorgkantoren zowel de kwaliteit, toegankelijkheid als de betaalbaarheid van de zorg borgen. De zorgplicht is de facto een zorginkoopplicht die exclusief op de zorgverzekeraars en zorgkantoren rust (en dus niet op zorgaanbieders). De NZa houdt toezicht op de correcte naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars (zie ook hier, hier, hier, hier). Tevens houdt de NZa toezicht op het proces waarmee zorgverzekeraars door zorg in te kopen bij zorgaanbieders hun zorgplicht invullen (zie hier en hier). De NZa houdt ook toezicht op het naleven van de zorgplicht door zorgkantoren. Zorgkantoren hebben een regionaal inkoopmarktaandeel van 100% en beschikken allen over Aanmerkelijke Marktmacht (“AMM”). Zorgkantoren hebben daarmee een zeer dominante positie vis-à-vis een zorgaanbieder (zie ook hier). In de Regeling transparantie contracteerproces Wlz heeft de NZa regels opgenomen waar zorgkantoren zich gedurende het contracteerproces aan moeten houden.
NZa concretiseerde zorgplicht voor zorgverzekeraars en zorgkantoren
De NZa publiceerde in 2020 en 2021 voor zowel zorgverzekeraars als zorgkantoren handvatten voor de uitvoering van de zorgplicht. In deze handvatten licht de NZa concreet toe welke stappen zorgverzekeraars en zorgkantoren moeten zetten om ervoor te zorgen dat:
- verzekerden tijdig de zorg krijgen die ze nodig hebben;
- de continuïteit van de zorg wordt gegarandeerd;
- complexe zorgvragen worden beantwoord;
- de zorg toekomstbestendig wordt gemaakt; en
- gedurende een catastrofe zo adequaat mogelijk wordt gehandeld.
- voor zorgkantoren geldt dat de handvatten ook duidelijk maken hoe zorgkantoren de kwaliteit van de zorg moeten borgen.
Dat de zorgplicht een onduidelijk of abstract begrip zou zijn, is daarom niet vol te houden. De NZa heeft in de handvatten met tal van praktische voorbeelden toegelicht hoe zorgverzekeraars en zorgkantoren zich moeten opstellen. Schenden zorgverzekeraars en zorgkantoren de zorgplicht ondanks de handvatten van de NZa (nog steeds), dan heeft de NZa een beginselplicht tot handhaving.
NZa deed onderzoek naar zorgplicht en bijcontracteren
De NZa deed in dat kader vanaf 2018 drie jaar onderzoek naar de vraag hoe zorgverzekeraars lange wachttijden in de medisch specialistische zorg, geestelijke gezondheidszorg en wijkverpleging aanpakken. Ook signaleerde de NZa in 2021 dat het proces van bijcontracteren bij sommige zorgverzekeraars nog niet voldoende op niveau is. Zorgkantoren moeten volgens de NZa beter in beeld krijgen welke cliëntengroep bepaalde zorg onvoldoende geleverd krijgt. Begin 2021 liet de NZa aan zorgverzekeraars en zorgkantoren weten hoe de NZa gedurende het afschalen van zorg als gevolg van de coronapandemie omgaat met de zorgplicht. Op dit moment heeft de NZa nog niet gereflecteerd op de uitvoering van de zorgplicht gedurende de huidige fase van de coronapandemie. Wat daar ook van zij, de NZa heeft gelet op de eerder gepubliceerde handvatten reeds duidelijk toegelicht wat de NZa precies verwacht van zorgverzekeraars en zorgkantoren in het kader van de uitvoering van hun zorgplicht.
Inhaalzorg: werk aan de winkel in de zorg
Door de coronapandemie zijn veel behandelingen uitgesteld. De komende tijd ligt onder andere bij de medisch specialistische zorg de focus op inhaalzorg én het wegwerken van wachtlijsten. De NZa heeft in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (“VWS”) een kader opgesteld waarin de NZa aangeeft wat nodig is om de medisch specialistische inhaalzorg op gang te brengen. Zo moeten zorgaanbieders transparant zijn over wachttijden op hun website. Ziekenhuizen zijn ook verplicht om informatie aan te leveren bij de NZa over druk op de zorg en de beschikbare capaciteit. Veruit de meeste ziekenhuizen hebben hun wachttijden aangeleverd. NZa Directeur Toezicht en Handhaving, Karina Raaijmakers, benadrukte recent dat het voor patiënten duidelijker moet zijn dat zij soms bij een ander ziekenhuis dan hun vertrouwde ziekenhuis sneller terecht kunnen. Hier is uiteraard een belangrijke rol voor zorgverzekeraars weggelegd. Zorgverzekeraars moeten patiënten die te lang op zorg wachten snel bemiddelen naar een aanbieder (ziekenhuis of zelfstandige behandelcentrum (“ZBC”)), met meer capaciteit. Wachtlijsten kunnen bijvoorbeeld worden ingekort wanneer ZBC’s een deel van de inhaalzorg op zich nemen. Hoe dan ook geldt dat zorgverzekeraars een cruciale (coördinerende) rol spelen in het borgen van de toegankelijkheid van de (inhaal)zorg. Zij moeten monitoren dat hun verzekerden als patiënten tijdig passende zorg (kunnen) krijgen. Zij moeten tijdig acteren, opdat patiënten elders terecht kunnen als dat nodig is. Zorgverzekeraars moeten daarbij ook financieel comfort leveren aan zorgaanbieders als ziekenhuizen en ZBC’s voor het opschalen van de zorg. Dat dit in de praktijk niet altijd het geval is, bleek toen het contracteerproces voor 2022 bij veel ziekenhuizen moeizaam verliep (zie ook hier). Ziekenhuizen vonden dat zorgverzekeraars onvoldoende over de brug kwamen met geld voor inhaalzorg. Dit terwijl een zorgverzekeraar als Zilveren Kruis in 2021 nog meldde dat haar financiële buffers waren gegroeid, omdat veel ‘dure’ reguliere zorg plaats moest maken voor de behandeling van coronapatiënten. Ook lieten zorgverzekeraars weten de inhaalzorg zo veel mogelijk aan ziekenhuizen en niet aan ZBC’s over te willen laten. Daarover zei de NZa bij monde van directeur Toezicht en Handhaving, Karina Raaijmakers: “Als het oplossen van die knelpunten [door de uitgestelde zorg] betekent dat er meer zbc’s moeten worden ingeschakeld, dan moeten zorgverzekeraars dat gewoon doen en daarvoor betalen.”
NZa nu aan zet: handhaaf de zorgplicht
De NZa was de afgelopen twee jaar druk doende met het (on)gevraagd rapporteren over de impact van de coronapandemie (zie bijvoorbeeld hier en hier). Dat is uiteraard een belangrijke taak. De pandemie lijkt nu af te zwakken, maar de vraag naar (inhaal)zorg groeit harder en harder. Daarom is de NZa nu ook op een ander front aan zet. Het is meer dan ooit aan de NZa om concreet en proactief na te gaan of zorgverzekeraars daadwerkelijk voldoende zorg in hebben gekocht en of wachtlijsten wel effectief worden weggewerkt. De NZa moet er daarbij ook op toezien dat verzekerden passende zorg krijgen en, ook voor inhaalzorg, niet te ver hoeven te reizen. Passende zorg en nabijheid van die zorg is immers – ook volgens de NZa – een essentieel onderdeel van de zorgplicht. De NZa beschikt over alle instrumenten waarmee zij effectief toezicht op zorgverzekeraars vorm kan geven. Zorgaanbieders zoals ziekenhuizen leveren al data aan bij de NZa die ziet op de beschikbare capaciteit. Daarbij kan de NZa ook informatie opvragen bij zorgverzekeraars (zie artikel 25, 61 en 62 Wet marktordening gezondheidszorg). Weliswaar berichtte de NZa recent dat de NZa met zorgaanbieders en zorgverzekeraars een “plan [heeft] opgesteld om de uitgestelde zorg in te halen”, maar enkel plannen maken is nog onvoldoende. Bovendien is het onduidelijk hoe dit plan eruitziet nu de NZa dit plan niet openbaar maakt.
Effectief toezicht van de NZa aangaande de zorgplicht is niet alleen ten aanzien van medisch specialistische zorg dringend noodzakelijk. Zo staat de huisartsenzorg onder druk en in de ouderenzorg en wijkverpleging bestaan knelpunten. Ook is het zaak erop toe te zien dat zorgverzekeraars tijdig actie ondernemen om te zorgen dat de zorgverlening in rurale gebieden niet verschraalt. Ook Wlz-zorgaanbieders hebben te maken met de gevolgen van de coronapandemie. Op dit moment lijkt met name het onverminderd hoge ziekteverzuim Wlz-aanbieders onder druk te zetten om goede zorg te kunnen blijven leveren. In de handvatten voor zorgkantoren wijst de NZa zorgkantoren er expliciet op dat zorgkantoren gezien de tekorten aan zorgpersoneel met Wlz-expertise op zoek moeten naar creatieve en vernieuwende manieren om de langdurige zorg goed, toegankelijk en betaalbaar te houden. Kortom, zorgkantoren zullen dan ook hard aan het werk moeten om hun zorgplicht na te leven. Verschuilen achter het argument “er was en is COVID-19-crisis” snijdt geen hout.
Uur van de waarheid voor de NZa
De zorgplicht vormt een essentieel onderdeel van het Nederlandse zorgstelsel en die staat mede als gevolg van de gevolgen van de COVID-19-crisis onder druk. Wanneer zorgverzekeraars de zorgplicht (langdurig) schenden of uithollen, raakt dat verzekerden, hun naasten en hun werkgevers direct. Verzekerden krijgen dan niet (tijdig) de zorg waar zij wettelijk gezien recht op hebben en waarvoor zij verplicht (ook tijdens de coronapandemie) zorgpremie betaalden aan de zorgverzekeraar. Het is niet alleen schadelijk voor verzekerden, maar ook schadelijk voor de economie als zij vanwege ziekte niet of minder kunnen werken. Dat er tijdens de eerste piek(en) van de coronacrisis sprake was van een overmachtsituatie is nu geen reden meer om de zorgplicht niet of minder in te vullen. De Autoriteit Consument en Markt stelde begin 2022 ook al vast dat zorgverzekeraars en ziekenhuizen weer terugkeren naar de individuele afspraken als basis voor het verdelen van zorggeld. De NZa zette belangrijke stappen in het concretiseren van de zorgplicht van zorgverzekeraars en zorgkantoren. Nu is het tijd voor de NZa om de volgende stap te zetten. Zonder effectieve handhaving blijft de zorgplicht – alle handvatten voor zorgverzekeraars ten spijt – een wassen neus.
Meldpunt: zorgplicht NZa
Dat de NZa met het veld probeert te komen tot een plan is een goede ontwikkeling. De zorgplicht staat op dit moment evenwel in bepaald veel gevallen reeds onder druk. Om zo spoedig mogelijk te verzekeren dat zorgverzekeraars en zorgkantoren hun zorgplicht nakomen, zou de NZa zich kunnen laten helpen. De NZa deed dat eerder al. Zo zette de NZa een meldpunt op waar vermoedens van zorgfraude of knelpunten in de acute zorg gemeld worden. Wij menen dat de NZa er goed aan doet om een online meldpunt te starten waar zorgaanbieders en patiënten kunnen melden wanneer (zij vrezen dat) de zorgplicht in het geding komt. Gelet op de belangen van patiënten (en hun naasten en werkgevers) om tijdig te worden geholpen kan dat bepaald geen kwaad. Daarbij is het door de NZa creëren van een dergelijk meldpunt ook in het belang van zorgverzekeraars. Te lang uitgestelde zorg leidt vaak tot meer en additionele klachten en zodoende tot een grote zorgvraag, met meer (macro)zorgkosten als resultaat. Voorts is het meldpunt een aanwinst voor zorgaanbieders die meer (inhaal)zorg graag willen leveren. Het meldpunt voor de naleving van de zorgplicht zal de NZa real time informatie geven waar de zorgplicht in het geding is, komt of blijft. Mede met die informatie kan de NZa met haar wettelijke bevoegdheden de zorgplicht handhaven. Daarmee zal de NZa een grote, zo niet haar meest waardevolle, bijdrage leveren aan het aanpakken van de gevolgen van de coronapandemie.
Voor meer informatie over de rechten van zorgaanbieders en plichten voor zorgverzekeraars raadpleeg zorgcontractering.com
Volg Maverick Advocaten op LinkedIn
