De zorgcontractering 2022 is in volle gang. Hoeveel en welke zorg vergoed wordt kan behoorlijk verschillen per zorgverzekeraar. Met name tijdens het overstapseizoen kan het voor zorgaanbieders van belang zijn om consumenten op deze verschillen te wijzen. Welke informatie over zorgverzekeraars mag een zorgaanbieder communiceren naar consumenten? In deze blog lichten wij toe wat wel en niet mag en waar een zorgaanbieder op moet letten. Daarnaast wordt toegelicht waar zorgverzekeraars zich aan moeten houden wanneer zij informatie verspreiden over zorgverzekeringspolissen, zorg(omzet)plafonds en de vergoeding bij (on)gecontracteerde zorgaanbieders. De Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”) houdt toezicht op de naleving van al deze regels en daarom wordt ook ingegaan op de rol van de NZa.
Do’s and don’ts bij het informeren van cliënten door zorgaanbieders
In de Regeling transparantie zorgaanbieders heeft de NZa nadere regels gesteld over welke informatie zorgaanbieders mogen verstrekken aan consumenten. Het primaire doel van de Regeling transparantie zorgaanbieders is om ervoor te zorgen dat een verzekerde in staat is een weloverwogen keuze te maken om te bepalen of hij zorg bij een bepaalde aanbieder wil afnemen of niet. Wanneer niet elke zorgverzekeraar dezelfde zorg vergoedt, willen aanbieders hun (terugkerende) klanten daar dikwijls over informeren of hun vragen kunnen beantwoorden. Zorgaanbieders mogen daarbij objectieve en feitelijke informatie over de zorg die zij leveren verstrekken. Ook actuele, objectieve informatie over een zorgverzekeraar mag een zorgaanbieder delen met consumenten. Consumenten mogen daarbij niet worden misleid.
Maar waar ligt nu de grens waar aanbieders consumenten nu wél over mogen informeren? De NZa dreigde eerder al eens zie ook hier met boetes voor zorgaanbieders die consumenten verkeerd zouden informeren. De NZa raadde verzekerden aan, naar aanleiding van meldingen over vermeende misleiding door zorgaanbieders, (bij de zorgverzekeraar te rade te gaan wanneer zij willen weten welke voorwaarden een zorgverzekeraar hanteert. De NZa lijkt daarmee te willen suggereren dat zorgaanbieders zich volledig afzijdig zouden moeten houden waar het aankomt op het verstrekken van informatie over zorgverzekeraars en hun diensten aan hun patiënten. Dat is niet het geval: objectieve en feitelijke informatie mag een zorgaanbieder aan consumenten geven. Dat is geregeld ook nodig, al is het maar omdat consumenten daar bij een zorgaanbieder naar (kunnen) informeren. Een generiek verbod op verstrekking van informatie aangaande zorgverzekeringen is er voor zorgaanbieders dus niet. Wanneer een zorgaanbieder op een objectieve en feitelijk juiste wijze consumenten informeert over de vraag met welke zorgverzekeraar de aanbieder wel/niet een contract heeft dan is dat uiteraard toegestaan. Dat geldt ook voor het delen van correcte informatie over wat bepaalde verschillen in (effectieve) vergoeding van zorg door zorgverzekeraars bij de betrokken zorgaanbieder zijn en/of er sprake is van de inzet van (zorgomzet)plafonds door de zorgverzekeraars. Ook kan een zorgaanbieder benoemen of een verzekerde een eigen bijdrage moet betalen voor bepaalde zorg. Dit laatste is immers objectieve informatie die rechtstreeks uit de (openbare) polisvoorwaarden van zorgverzekeraars zouden moeten kunnen worden afgeleid.
Bestuursrechter bevestigt: aanbieder mag consument niet misleiden over eigen aanbod én aanbod zorgverzekeraar
Alleen indien er sprake is van misleidende informatie over het eigen aanbod of dat van een verzekeraar, kan de NZa boetes opleggen aan zorgaanbieders. In 2019 legde de NZa een boete op aan Wijkverpleging Nederland B.V. (“WVNL”). Recent bepaalde de rechtbank Rotterdam dat deze boete door de NZa terecht is opgelegd. WVNL berichtte haar cliënten dat zij voor een ‘collectieve zorgverzekering’ had gezorgd bij ONVZ. WVNL beloofde haar cliënten een maandelijkse korting van 53,10 euro op de premie wanneer zij naar ONVZ zouden overstappen. WVNL spoorde patiënten die waren verzekerd bij één specifieke zorgverzekeraar aan om over te stappen naar zorgverzekeraar ONVZ. WVNL had geen contract met deze specifieke zorgverzekeraar. Deze zorgverzekeraar spoorde zijn verzekerden aan enkel zorg af te nemen bij een concurrent van WVNL nu die aanbieder wel was gecontracteerde door deze zorgverzekeraar. WVNL wilde met haar aanbod voorkomen dat cliënten daadwerkelijk zorg zouden afnemen van deze gecontracteerde aanbieder(s) door een korting te geven op de (duurdere) premie van ONVZ. Daarnaast beweerde WVNL dat ONVZ altijd alle zorg zou vergoeden.
De NZa beboette WVNL voor het verstrekken van onjuiste informatie die de consument misleidt (artikel 39 van de Wet marktordening gezondheidszorg (“Wmg”)). WVNL probeerde haar cliënten namelijk te overtuigen over te stappen naar ONVZ onder toezegging van een ‘collectiviteitsaanbieding’. Een collectieve zorgverzekering is op grond van artikel 18 Zorgverzekeringswet (“Zvw”) een overeenkomst tussen een werkgever en de zorgverzekeraar. Daar was hier volgens de NZa geen sprake van. De informatie over ONVZ die ‘altijd alle zorg vergoedt’ was ook niet correct aldus de NZa. Daarmee wordt volgens de NZa een onjuist beeld gecreëerd van de zorgverzekering van ONVZ en misleidt WVNL consumenten. De rechtbank verklaart het beroep van WVNL ongegrond en laat de boete van de NZa voor WVNL in stand. De rechtbank bevestigt dat artikel 39 Wmg niet alleen inhoudt dat een zorgaanbieder geen onjuiste/misleidende informatie mag verspreiden over haar eigen zorgaanbod, maar ook niet over producten van zorgverzekeraars.
Voorzieningenrechter: Apotheek Regenboog misleidt cliënten niet over VGZ
Lang niet alle uitingen van zorgaanbieders over zorgverzekeraars zijn daadwerkelijk misleidend. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Noord-Holland inzake Apotheek Regenboog. Die toetste op grond van de Regeling transparantie zorgaanbieders in hoeverre sprake was van onrechtmatige uitlatingen door Apotheek Regenboog in een geschil tussen Apotheek Regenboog en VGZ. De voorzieningenrechter oordeelde dat (voor het grootste deel) geen sprake was van onjuiste en misleidende mededelingen door Apotheek Regenboog over VGZ inzake (onder meer) afbouwmedicatie. Apotheek Regenboog gaf in dat kader bijvoorbeeld een overzicht van verschillen tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg aan consumenten, maar deed geen specifieke aanbeveling te kiezen voor één van de zorgverzekeringen. Wel mocht Apotheek Regenboog geen persoonsgegevens van medewerkers van VGZ onder haar patiënten verspreiden, aldus de rechter. Dit voorbeeld laat zien dat er weldegelijk reden en ruimte kan zijn voor een zorgaanbieder om consumenten te informeren over bepaalde vergoeding door zorgverzekeraars van zorg.
NZa Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars
Niet alleen aanbieders is het verboden om consumenten te misleiden. Dat geldt evenzeer voor zorgverzekeraars. Zo wordt in artikel 40 Wmg bepaald dat zorgverzekeraars geen misleidende informatie mogen verspreiden over hun (polis)aanbod. Dat brengt met zich mee dat zorgverzekeraars moeten zorgen dat het overzicht met gecontracteerde aanbieders (zoals vermeld in diverse zogenaamde ‘zorgzoekers’ op websites van de verzekeraars) up to date is. Dit is noodzakelijk op grond van artikel 14 van de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten (de “Regeling informatieverstrekking door zorgverzekeraars”). Die regeling wordt waarschijnlijk in het voorjaar van 2022 door de NZa herzien. Het (online) tonen van een actueel gecontracteerd zorgaanbod is niet alleen van groot belang voor de consument die moet weten waar hij aan toe is. Het is ook voor zorgaanbieder van belang, wanneer de zorgaanbieder eenmaal gecontracteerd is en dit kenbaar wil maken aan (potentiële) verzekerden. Als op een online zorgzoeker van een zorgverzekeraar een zorgaanbieder ten onrechte als niet gecontracteerd staat vermeld, kan dat schadelijk zijn voor de consument én de betrokken zorgaanbieder. Zorgverzekeraars moeten het gecontracteerde aanbod bovendien tijdig bekendmaken. Dit gaat volgens de NZa in de praktijk niet altijd goed.
Polisjungle
Ook moeten zorgverzekeraars ervoor zorgen dat zij hun polisaanbod op een overzichtelijke wijze in kaart brengen. Eerder schreef de NZa al aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (“VWS”) dat zorgverzekeraars consumenten beter moeten helpen om eenvoudiger een keuze te maken voor een geschikte zorgpolis. De NZa signaleert dat het polisaanbod in 2021 weer is toegenomen. De NZa vindt deze zogenaamde polisjungle onwenselijk. Dit omdat die jungle niet bijdraagt aan de overzichtelijkheid van het polisaanbod. Dit is anders als de polissen ook daadwerkelijk tot meer keuze voor de consument leiden. Dit laatste is niet steeds het geval, nu de meeste polissen van een verzekeraarsconcern (erg) op elkaar lijken. In 2021 is met name het aantal budgetpolissen toegenomen. Informatie over zorgpolissen moet volgens de NZa ook meer gestandaardiseerd worden. Zie ook hier, hier en hier voor onze eerdere blogs over (het gemis aan handhaving bij) de polisjungle.
Zorgverzekeraars moeten transparant(er) zijn over zorg(omzet)plafonds
Zorgverzekeraars moeten er daarnaast voor zorgen dat zij de juiste informatie over zorg(omzet)plafonds correct kenbaar maken. Dit volgt uit artikel 15 van de Regeling informatieverstrekking. De NZa bracht ook hier naar buiten dat dit niet altijd goed gaat. Zo schreef de NZa aan de minister van VWS dat in ieder geval één zorgverzekeraar geen actuele omzetplafonds vermeldde in de zorgzoeker van deze verzekeraar. Dit terwijl juist informatie over de vraag of een zorgverzekeraar werkt met zorg(omzet)plafonds bij zorgaanbieders zeer belangrijke informatie voor verzekerden is wanneer zij een keuze maken voor een zorgverzekeringspolis. Dit omdat het bereiken van een plafond kan leiden tot keuzebeperking van de consument.
Handhaving NZa bij misleidende zorgverzekeraars
Als een zorgverzekeraar onjuiste of misleidende informatie verspreidt, dan kan een branchevereniging van zorgaanbieders, een zorgaanbieder, consument of patiëntenvereniging een signaal geven aan of een handhavingsverzoek indienen bij de NZa. De Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars ziet primair op de relatie tussen zorgverzekeraars en consumenten. Tegelijk raken die dwingende NZa regels ook de relatie met de zorgaanbieder: immers als de zorgverzekeraar onjuiste informatie met verzekerden deelt over een zorgaanbieder is die laatste daarvan ook de dupe. Ofschoon de NZa zorgaanbieders niet snel als belanghebbende zal willen aanmerken bij de Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars, kan het geven van een signaal of verzoek om handhaving bij de NZa zinvol voor een zorgaanbieder zijn. Eerder paste een zorgverzekeraar zijn online zorgzoeker aan nadat zorgaanbieders een handhavingsverzoek bij de NZa indienden.
Ook staat het de NZa vrij om ambtshalve aan de slag te gaan met een signaal uit het veld. Dat doet de NZa immers ook bij signalen van zorgverzekeraars over een zorgaanbieder getuige de aanpak van de NZa inzake het AMM-besluit inzake Emergis. Bij het toezicht op de zorginkoop zet de NZa ook al met enige regelmaat stappen richting zorgverzekeraars naar aanleiding van handhavingsverzoeken door aanbieders, zie ook deze blog. De NZa kan uiteraard ook zonder signaal ambtshalve optreden wanneer zorgverzekeraars misleidende informatie verspreiden over (de effectieve vergoeding van zorg bij) zorgaanbieders of polissen.
Hoewel het beeld in het veld nog steeds is dat de NZa zich met name wil richten op handhaving van regels jegens zorgaanbieders, kan die aanpak gezien de bevindingen van de NZa van afgelopen jaar niet langer worden volgehouden. Wij verwachten daarbij dat de voorgenomen herziening door de NZa van de Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars de NZa meer handvatten zal bieden om effectiever toezicht op zorgverzekeraars te houden.
Voor informatie en tips bij de zorgverkoop, raadpleeg www.zorgcontractering.com
