Zorginkoop 2024: hoe kom ik tot een goed contract, benut tijdig uw rechten!

Het is 1 april 2023 geweest en dat betekent dat zorgverzekeraars hun inkoopbeleid 2024 moeten hebben gepubliceerd. Voor veel zorgaanbieders zullen de opdrachten uit het integraal zorgakkoord (“IZA”) onderdeel vormen van de zorgcontractering 2024. In 2022 werd het IZA ondertekend door onder meer het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (“VWS”), Zorgverzekeraars Nederland (“ZN”) en verschillende koepelorganisaties van zorgaanbieders. Het IZA beoogt de stijging van de zorgkosten te beteugelen. Tegelijkertijd hebben zorgaanbieders niet alleen te maken met (fors) gestegen loonkosten maar ook met sterk gestegen prijzen van energie, vervoer en voeding. De toegenomen kosten zullen voor veel zorgaanbieders een belangrijke rol gaan spelen in de contractering voor 2024 én bij verzoeken van zorgaanbieders om tussentijdse indexering van de tarieven.

Opvallend was de recente uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Den Haag in een contracteringsgeschil tussen Zilveren Kruis (“ZK”) en een aanbieder van wijkverpleging. Daarin werd voor het eerst bepaald dat zorgverzekeraars verplicht zijn om reële tarieven te hanteren. Dat betekende dat ZK een inhaalcorrectie moest toepassen om te komen tot de nieuwe tarieven. Ook viel op dat de voorzieningenrechter expliciet benoemde dat reële tarieven noodzakelijk zijn om te voldoen aan de afspraken die zijn gemaakt in het IZA. In het IZA krijgen zorgaanbieders onder meer de opdracht om passende zorg voortvarend te implementeren en niet passende zorg te de-implementeren.

In deze blog staan 10 stappen hoe u bij de zorgcontractering 2024 aan een goed contract geraakt. Een goed begin is het halve werk: als u tijdig uw rechten benut, dan profiteert u daar bij de zorginkoop later dit jaar van.

Handhaving dwingende NZa zorginkoopregels

• de Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”) heeft de Regeling Transparantie zorginkoopproces Zvw (“Regeling zorginkoop”) opgesteld. In de Regeling zorginkoop staan dwingende verplichtingen die zorgverzekeraars in acht moeten nemen bij het gehele contracteerproces. De NZa is verantwoordelijk voor het handhaven van de Regeling zorginkoop.
• de Regeling zorginkoop is van toepassing op alle zorgverzekeraars en zorgaanbieders waar het de inkoop van zorg op grond van de Zorgverzekeringswet (“Zvw”) betreft.
• Zorgverzekeraars moeten i) vooraf duidelijk maken aan zorgaanbieders welke contractvariant wordt aangeboden, ii) in het inkoopbeleid aangeven hoe wordt omgegaan met bijcontractering, iii) zorgaanbieders voldoende tijd bieden om een voorstel tot bijcontractering of een aanpassing van een meerjarenafspraak te bestuderen en vragen te stellen en iv) zowel inhoudelijke als procedurele wijzigingen van het inkoopproces tijdig en op dezelfde manier als het inkoopbeleid publiceren (zie hier voor onze blog).
• zorgaanbieders kunnen de NZa om handhaving van de Regeling zorginkoop verzoeken. De NZa startte eerder verschillende onderzoeken naar schendingen van de Regeling zorginkoop. In 2022 werden VGZ en Zilveren Kruis gewaarschuwd. VGZ werd al vaker gewaarschuwd. Ook Menzis, DSW (in 2021 opnieuw), Zorg en Zekerheid en EUCARE werden eerder gedwongen hun handelwijze bij de zorginkoop aan te passen. De NZa legde aan VGZ (en in 2021 opnieuw) en De Friesland Zorgverzekeraar (“DFZ”) ook een boete op. Lees hier en hier meer over de boetes van de NZa in 2021 en 2020 (VGZ).
• als zorgverzekeraars de Regeling zorginkoop schenden, kan het voor gedupeerde zorgaanbieders lonen om te procederen bij de civiele rechter. Die is kritisch op zorgverzekeraars die zorgaanbieders een contract weigeren op gronden die niet vermeld staan in hun inkoopbeleid (zie ook hier voor onze eerdere blog).
• een overtreding van de Regeling zorginkoop is ook op grond van de Wet op de economische delicten strafrechtelijk vervolgbaar.
• de NZa hanteert een set specifieke regels die gelden bij de zorginkoop van zorg op grond van de Wet langdurige zorg (“Wlz”): de Regeling Transparantie contracteerproces Wlz en Beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder. Zie ook hier voor onze blog met tips bij de Wlz-zorginkoop.
• ook is de NZa verantwoordelijk voor de handhaving van de NZa Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten. Deze regeling bevat dwingende regels over informatievoorziening door zorgverzekeraars aan consumenten. Die regels hebben ook gevolgen voor zorgaanbieders. In 2021 sprak de NZa zorgverzekeraars aan op het naleven van deze regels. In 2022 trad een nieuwe versie van de regeling in werking (zie hier voor onze blog).
• zorgaanbieders moeten zich houden aan de Regeling transparantie zorgaanbieders. In deze regeling licht de NZa toe welke informatie zorgaanbieders mogen verstrekken aan consumenten. Zorgaanbieders mogen objectieve en feitelijke informatie over de zorg die zij leveren en over zorgverzekeraars delen met consumenten. Consumenten mogen daarbij niet worden misleid (zie hier onze blog).

Tijdens het proces van zorginkoop kan de zorgaanbieder dus een beroep doen op wet- en regelgeving. Daarbij rijst de vraag wat nu wanneer te doen bij de zorgverkoop? Hierna volgen 10 stappen die gezet kunnen worden.

1. Controleer na 1 april 2023 het inkoopbeleid 2024 van de zorgverzekeraar
   • op grond van art. 4 van de Regeling zorginkoop moet op 1 april 2023 het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar bekend zijn (zie ook deze blog). Het inkoopbeleid wordt veelal op hoofdlijnen gepresenteerd. Het inkoopbeleid moet evenwel minimaal onderstaande aspecten bevatten:
     1. de verschillende fasen waaruit de zorginkoop bestaat en de termijnen waarbinnen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar in de verschillende fasen moeten reageren;
     2. de bereikbaarheid van de zorgverzekeraar gedurende de zorginkoop;
     3. het kwaliteitsbeleid dat de zorgverzekeraar bij de zorginkoop hanteert;
     4. de minimumeisen waaraan zorgaanbieders moeten voldoen om in aanmerking te komen voor een contract;
     5. in welke mate de zorgverzekeraar ruimte biedt voor innovatief zorgaanbod en, indien van toepassing, welke specifieke eisen de zorgverzekeraar stelt aan dergelijk innovatief zorgaanbod;
     6. het beleid en de procedure die van toepassing zijn in het geval dat er sprake is van aanvullende zorginkoop, waarbij de informatie in ieder geval ingaat op (een nieuwe toevoeging in de nieuwe Regeling zorginkoop, zie deze blog):
        • de termijnen waarbinnen de zorgaanbieder onderscheidenlijk de zorgverzekeraar in de verschillende fasen moet reageren;
        • de wijze waarop een verzoek tot aanvullende afspraken door een zorgaanbieder ingediend kan worden;
        • de minimumeisen waaraan de zorgverzekeraar een verzoek tot aanvullende afspraken toetst;
     7. een overzicht van de wijzigingen in het zorginkoopbeleid ten opzichte van het voorgaande zorginkoopbeleid.
   • Ga na of het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar voldoende informatie bevat over bovenstaande zeven punten. Doe dit vooral tijdig en stel zo nodig schriftelijk vragen aan de zorgverzekeraar, ook met het verzoek daar spoedig op te reageren. Zorgverzekeraars hebben namelijk de neiging om in hun inkoopbeleid 2024 op te nemen dat de zorgaanbieder geen bezwaren meer zou kunnen maken wanneer er niet voor een bepaald moment vragen zijn gesteld. Wat daar ook van zij, dit brengt voor de zorgverzekeraar de verplichting met zich om op vragen van zorgaanbieders tijdig en duidelijk te antwoorden, zie ook art. 5 en 6 Regeling zorginkoop.

2. Inkoopbeleid 2024 niet in lijn met de Regeling zorginkoop? Meld het bij de NZa
   • wanneer een zorgverzekeraar uiterlijk 1 april 2023 géén of een onvolledig inkoopbeleid presenteert, kan sprake zijn van schending van de Regeling zorginkoop. De NZa meldt grote waarde te hechten aan de input van zorgaanbieders over het zorginkoopproces en de schending van de Regeling zorginkoop.
   • met behulp van een handhavingsverzoek kan de NZa worden verzocht de zorgverzekeraar te dwingen het zorginkoopbeleid 2024 aan te passen of aan te vullen. Dit zodat de gewenste transparantie ontstaat. Let wel, de zorgverzekeraar dient de aanpassing van het inkoopbeleid 2024 wel in overeenstemming met de dwingende regels uit de Regeling zorginkoop te doen. Zo moeten bepaalde wijzigingen na 1 april 2023 in het inkoopbeleid 2024 niet alleen tijdig en gemotiveerd geschieden maar ook op dezelfde wijze als waarop het beleid eerder bekend werd gemaakt door de betrokken zorgverzekeraar.

3. Onduidelijk wat een zorgverzekeraar bedoelt in zijn inkoopbeleid?
   • wenst de zorgverzekeraar of het zorgkantoor bijvoorbeeld uit te gaan van selectieve zorginkoop, informeer dan direct naar de speerpunten en bijbehorende criteria die men aan de dag legt (en verwijs hierbij naar art. 4 Regeling zorginkoop). Is het onvoldoende helder, zie dan punt 2, punt 4 en punt 9.
   • Wordt er in het zorginkoopbeleid niks gemeld over de mogelijkheden voor indexatie vanwege gestegen kosten, dan is het raadzaam daar schriftelijk navraag naar te doen. Dit zodat tijdig duidelijkheid ontstaat op dit punt

4. Vraag om verheldering van de punten die onduidelijk zijn in het inkoopbeleid
   • wordt daarmee gewacht, dan kan dat later in het nadeel van de zorgaanbieder uitpakken. Er zou tegengeworpen kunnen worden dat pas na geruime tijd om opheldering wordt gevraagd en het niet langer opportuun is om punten te verhelderen of aan te passen of dat de zorgaanbieder zijn rechten heeft verwerkt (zie punt 8).
   • vraag indien nodig steeds door (hierbij verwijzend naar art. 5 en 6 Regeling zorginkoop) en neem geen genoegen met een half antwoord. De zorgverzekeraar moet een duidelijke reactie geven op vragen en opmerkingen van zorgaanbieders (zie ook hier en hier voor onze blogs). Voorkom bijvoorbeeld dat bepaalde criteria die van groot belang zijn voor de zorginkoop voor meerdere uitleg vatbaar blijven. Dit mede in verband met het voorgaande punt.
   • indien nodig, meld dat bij het uitblijven van een (sluitend) antwoord u ertoe wordt gedwongen juridische stappen te overwegen en verwijs hierbij naar art. 5 Regeling zorginkoop (zie punt 8). Dit kan zijn: de NZa verzoeken handhavend op te treden vanwege schending van de Regeling zorginkoop. VGZ werd recent nog gewaarschuwd omdat niet tijdig werd gereageerd op vragen. Bepaalde zorgverzekeraars staan dan ook wegens eerder door de NZa vastgestelde schendingen van de Regeling zorginkoop bij de NZa nu ‘op scherp’.

5. Neem de leiding bij het proces en informeer
   • leg een voorstel (met procesafspraken) neer bij de zorgverzekeraar of het zorgkantoor en/of meld zelf welke punten in ieder geval dienen te worden meegenomen om te komen tot een contract 2024;
   • geef zo vroeg mogelijk aan waar knelpunten bij de contractering worden voorzien zoals een gemis aan indexering i.v.m. gestegen (loon)kosten. Die punten kunnen zien op elementen die in bestaande contracten zijn opgenomen of punten die als gevolg van wijzigingen in het beleid of de wet- en regelgeving een rol (kunnen) gaan spelen.
   • wijs indien nodig de zorgverzekeraar op dreigende schending van verplichtingen uit de Regeling zorginkoop en/of de zorgplicht.
   • zet de zorgverzekeraar in op exclusieve contractering en krijgt u daardoor geen contract maar laat zich dat voorzienbaar niet verenigen met de juiste invulling van zijn zorgplicht, wijs belanghebbenden zoals de NZa maar ook patiëntenverenigingen op de gevolgen hiervan zodat ook zij tijdig op de hoogte zijn van deze ontwikkeling.

6. Leg vooraf vast wie wanneer met elkaar contact heeft
   • dit voorkomt dat overleg ten behoeve van het contracteerproces suboptimaal verloopt, omdat zaken die eerder zijn toegelicht of overeengekomen zijn niet opnieuw dienen te worden besproken met andere personen.
   • verzeker dat men overleg heeft met personen die het mandaat hebben om namens de zorgverzekeraar of het zorgkantoor de gewenste beslissingen te nemen.

7. Verken tijdig de mogelijkheid om efficiënter te contracteren
   • verken de mogelijkheden om bij de contractering samen te werken binnen de kaders van de Mededingingswet, zoals een samenwerking tussen onderling niet concurrerende zorgaanbieders of een samenwerking die profiteert van de bagatelbepaling uit de Mededingingswet.
   • de inzet van een zorgmakelaar of andere vertegenwoordiger kan de zorgaanbieder ontlasten en een efficiënter zorginkoopproces voor zowel zorgaanbieder als zorgverzekeraar teweeg brengen. Het verkennen van de mogelijkheid van de inzet van een zorgmakelaar kwalificeert volgens de NZa ook als één van de Good Contracting Practices.
   • ook de minister van VWS geeft aan dat er ruimte bestaat voor samenwerking tussen zorgaanbieders bij de zorginkoop en verwijst daarbij naar dit voorbeeld.
   • let op, een collectieve boycot van zorgcontracten in de eerste lijn is in strijd met de Mededingingswet, zo bevestigde de ACM in 2017.

8. Wees alert op de timing en termijnen
   • volgens art. 6, eerste lid, Regeling zorginkoop is de zorgverzekeraar gehouden bij het zorginkoopproces een redelijke termijn te hanteren om zorgaanbieders het voorstel te laten bestuderen en vragen te stellen. Dit geldt ook voor een voorstel tot bijcontractering of een aanpassing van een meerjarenafspraak (zie hier voor onze blog).
   • de redelijke termijn bedraagt op grond van art. 6, tweede lid, Regeling zorginkoop ten minste vier weken, tenzij partijen anders overeenkomen.
   • ga tijdig na of gehanteerde termijnen ook redelijk zijn. Verzoek de NZa indien nodig om handhavend op te treden vanwege schending van art. 6 Regeling zorginkoop.
   • als een reactietermijn voor het aanleveren van bepaalde data te kort is, vraag de zorgverzekeraar of het zorgkantoor om uitstel en verwijs hierbij naar art. 6 Regeling zorginkoop. Meld daarbij, indien van toepassing, dat punten in een contractsvoorstel onvoldoende duidelijk zijn of dat relevante stukken van de zorgverzekeraar, zorgkantoor of derde partij niet of later dan voorzien beschikbaar zijn gekomen.
   • zorgverzekeraars zijn op grond van art. 7 Regeling zorginkoop gehouden alle wijzigingen in de informatie die op grond van art. 4 Regeling zorginkoop uiterlijk 1 april 2023 beschikbaar is gesteld zowel (i) tijdig als (ii) gemotiveerd bekend te maken. Wordt dat niet gedaan, wijs de zorgverzekeraar daarop en verzoek indien nodig de NZa om handhavend op te treden.
   • de overheid en de NZa wensen dat zorg bijtijds wordt gecontracteerd. Uiterlijk zeven weken voor het einde van het kalenderjaar (12 november 2023) moeten de nieuwe poliswaarden bekend worden gemaakt door zorgverzekeraars. Op dat moment moet ook bekend zijn welke zorgaanbieder de zorgverzekeraar heeft gecontracteerd.
   • wil een zorgverzekeraar (i) zorgaanbieders gelijk behandelen, (ii) uiterlijk zeven weken voor het einde van 2023 kunnen melden met welke zorgaanbieder een contract voor 2024 is gesloten en (iii) een redelijke termijn van minimaal vier weken hanteren, dan zal de zorgverzekeraar uiterlijk medio oktober 2023 aan de zorgaanbieders zijn contractaanbod moeten doen.

9. Bewaak de procedure en termijnen en win bijtijds advies in
   • bewaak de procedure. Rappelleer indien nodig per e-mail zodra termijnen niet door de zorgverzekeraar of het zorgkantoor (dreigen te) worden gehaald en doe daarbij een nieuw voorstel. Op die manier kan, mocht er veel vertraging optreden, worden aangegeven dat dit niet ten koste mag gaan van de reactietermijn die de zorgaanbieder van de zorgverzekeraar of het zorgkantoor krijgt en dat daarvoor een passende oplossing dient te worden gevonden (verwijs hierbij naar de verplichting om redelijke termijnen te hanteren vervat in art. 6 Regeling zorginkoop).
   • wanneer een zorgverzekeraar weigert antwoord te geven op een vraag, wijs op het feit dat art. 5 Regeling zorginkoop maakt dat de zorgverzekeraar tot het moment waarop de contracten gesloten zijn voldoende beschikbaar voor vragen en opmerkingen van zorgaanbieders dient te zijn. Ook dient de zorgverzekeraar tijdig een duidelijke reactie te geven op vragen en opmerkingen van de zorgaanbieder (zie hier en hier voor onze blogs).
   • bereid het contracteerproces tijdig voor of laat dat voor u doen (zie punt 7). Om tijdens het contracteerproces op onderbouwde wijze te kunnen communiceren met en te reageren op de zorgverzekeraar of het zorgkantoor is het raadzaam bijtijds te beschikken over relevante data. Benchmarking is toegestaan mits dat binnen de kaders van de Mededingingswet geschiedt. Klik hier voor meer informatie.

10. Bewaak uw (juridische) positie
    • snel en efficiënt juridisch advies inwinnen en indien nodig juridische stappen zetten is met name goed mogelijk als er een goed dossier opgebouwd is.
    • het is mede met het oog op het voorgaande raadzaam om verslagen (bijvoorbeeld per e-mail) te maken van overleg met een zorgverzekeraar of zorgkantoor. Stuur dat na afloop van overleg toe aan uw contactpersoon bij de zorgverzekeraar of het zorgkantoor.
    • laat u daarbij niet ontmoedigen door een reactie dat men met verslaglegging niets doet of dat daar niet op zal worden gereageerd. Om bij de NZa snel een succesvol beroep te doen op de Regeling zorginkoop is het prettig wanneer direct kan worden getoond waarom verplichtingen uit de Regeling zorginkoop door de zorgverzekeraar worden geschonden en handhavend optreden door de NZa geboden is. Goede dossiervorming komt evenzeer van pas als een gang naar de Geschilleninstantie of de civiele rechter gevolgd moet worden.
    • houd rekening met het feit dat zorgverzekeraars ook zonder machtspositie op grond van de Zvw gehouden zijn aan de zorgplicht en de NZa toeziet op naleving van de zorgplicht. Meer informatie hierover treft u hier aan.

Zorg(inkoop)plicht zorgverzekeraars

De zorg(inkoop)plicht is vastgelegd in artikel 11 Zvw en rust exclusief op zorgverzekeraars (en niet op zorgaanbieders):

• de NZa publiceerde handvatten voor zorgverzekeraars voor de uitvoering van de zorg(inkoop)plicht (zie hier en hier voor onze blog).
• Lees in deze blog meer over wat toezicht op de naleving van de zorgplicht voor zorgaanbieders kan betekenen.
• zorgaanbieders kunnen onder omstandigheden zowel volgens het CBb als volgens de Hoge Raad een beroep doen op schending van de zorgplicht als een zorgverzekeraar onvoldoende zorg inkoopt voor zijn naturaverzekerden.

De Regeling zorginkoop is helder: zorgverzekeraars dienen in hun inkoopbeleid op uiterlijk 1 april 2023 duidelijk te maken welke criteria zij hanteren bij het aanbieden/weigeren van contracten. Dat geldt ook voor het vaststellen of aanpassen van omzetplafonds (zie ook hier). Slagen zorgverzekeraars hier niet in, of veranderen zij zonder artikel 7 Regeling zorginkoop in acht te nemen na 1 april 2023 hun inkoopbeleid 2024, dan heeft dat juridische consequenties zowel ten aanzien van de NZa als bij een civiele rechter. Voor gedupeerde zorgaanbieders kan het lonen om naar de NZa te stappen en/of te procederen bij de civiele rechter (zie ook hier voor onze blog).

Reële tarieven en indexeren bij Zvw-contracten

Zorgverzekeraars staat het in beginsel vrij om te bepalen met wie zij een overeenkomst willen sluiten. Die vrijheid is niet onbegrensd. Op 3 maart 2023 bepaalde de voorzieningenrechter dat zorgverzekeraars reële tarieven moeten hanteren. Bovendien volgt uit rechtspraak (zie hier, hier en hier) dat rechters – terecht – waarde hechten aan het feit dat zorgaanbieders erop moeten kunnen vertrouwen dat zorgverzekeraars zich houden aan hun eigen inkoopbeleid (en de Regeling zorginkoop).

Verken tijdig uw juridische positie

Veel zorgaanbieders kunnen de huidige kostenstijgingen, zoals ten gevolge van inflatie, zonder passende tarieven niet (onbeperkt) opvangen. Dat zal (op termijn) gevolgen hebben voor de (continuïteit) van de zorgverlening. Zorgverzekeraars zijn mede gelet op de pericontractuele goede trouw die de relatie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars kleurt, alsook hun zorgplicht en de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap gehouden om tijdig rekening te houden met de belangen van zorgaanbieders (zie hier, hier en hier). Dat geldt ook tijdens de zorgcontractering 2024, waarbij ook de afspraken uit het IZA een rol spelen. Het IZA verlangt van zorgaanbieders onder meer dat patiënten in iedere regio toegang hebben tot multidisciplinaire (zwaardere) ggz en dat het voorkomen en acute zorg prioriteit wordt. Ook moet de domeinoverstijgende samenwerking tussen het sociaal domein, huisartsenzorg, ggz, wijkverpleging en medisch specialistische zorg verbeteren zodat mensen eerder passende zorg kunnen ontvangen. Er wordt kortom veel gevraagd van zorgaanbieders. Het is voor zorgaanbieders die ervaren dat de zorgverzekeraar(s) hier geen of onvoldoende oog voor hebben raadzaam tijdig te verkennen of er niet (ook voor het sluiten van de overeenkomst 2024) juridische stappen gezet dienen te worden om op zijn minst kostendekkende tarieven en/of nakoming van afspraken uit het IZA zijn te verkrijgen.

Voor meer informatie, raadpleeg www.zorgcontractering.com

Volg Maverick Advocaten op LinkedIn