Per 1 april 2024 is de gewijzigde NZa Regeling transparantie zorginkoopproces Zvw (“de Regeling”) van kracht. Inzet daarvan is het contracteerproces te versnellen, aldus de Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”). Dit zodat de consument bij het sluiten van een verzekeringspolis weet waarvoor wordt gekozen. In deze blog zetten wij de wijzingen van de Regeling op een rij. Daarbij laten wij zien waarom het doel van de NZa met de aangevulde Regeling niet wordt behaald.
In 2023 signaleerden wij in Zorgvisie hoe de NZa met aanvulling van de Regeling snel en eenvoudig hardnekkige problemen, zoals oplopende wachtlijsten (in het kader van de zorg(inkoop)plicht), aan kan laten pakken. De NZa heeft dat naast zich neergelegd. In deze blog leggen wij uit waarom dat, gezien de houding van de zorgverzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland (“ZN”), niet langer houdbaar is. Het is zaak dat de NZa de Regeling verder aanvult. Wij geven de NZa drie concrete suggesties.
NZa handvatten contractering
De NZa rapporteert zowat jaarlijks dat het contracteerproces op veel punten moeizaam verloopt. Eerder heeft de NZa de Regeling al eens aangepast (zie deze blog). Ook heeft de NZa in september 2023 de Informatiekaart Handvatten Contractering: overzicht regelgeving en richtsnoeren gepubliceerd. Deze handvatten bevatten geen dwingende regels. Wel meldt de NZa dat als haar handvatten óók geen uitkomst bieden een melding kan worden gemaakt. Uit onderzoek volgt dat tijdens het overstapseizoen sprake is van veel onzekerheid. Dit komt omdat de onderhandelingen voor de zorgcontracten moeizaam verlopen. Contractonderhandelingen lopen soms tot na 1 januari door (zie over de zorginkoop 2025 onze blog). Gevolg is dat het voor verzekerden vaak niet duidelijk is wat er per aangeboden polis wordt vergoed. Dit probleem is niet nieuw, maar de NZa wil het contracteerproces nu met drie aanvullingen van de Regeling versnellen.
Drie wijzigingen in de Regeling
In de gewijzigde Regeling heeft de NZa drie wijzigingen doorgevoerd:
- Artikel 5 van de Regeling formuleert een nieuwe verplichting voor zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars. Beide partijen zijn nu gebonden aan een termijn van twee weken om op vragen en opmerkingen van andere partijen inhoudelijke te reageren. Met deze verplichting beoogt de NZa de voortvarendheid van het inkoopproces verder te bevorderen.
- Ook is de deadline voor het indienen van een reële offerte in de gewijzigde Regeling gelijk geworden voor digitale en face-to-face contractering. Op grond van de Handvatten was de deadline voor digitale contractering op 1 september. Let wel, dit was toen slechts een richtsnoer. De gewijzigde Regeling heeft de deadline nu voor beide contracteermogelijkheden op 1 oktober gezet.
- Daarnaast volgt uit artikel 6 van de Regeling dat alleen zorgaanbieders gehouden zijn om op uiterlijk 1 oktober (2024) een reële offerte aan te bieden aan de zorgverzekeraar, voor zover het geen digitale contractering betreft en onderling geen andere termijn is afgesproken. Daarbij geldt te allen tijde dat de offerte (of het contractvoorstel van de zorgverzekeraar) moet zijn voorzien van een voldoende duidelijke en inhoudelijke toelichting. Dit laatste punt is een positieve ontwikkeling. De NZa concretiseert hier eindelijk wat ten aanzien van de motivering van het voorstel verwacht mag worden. Met een reële offerte wordt in deze context namelijk niet gedoeld op de praktische haalbaarheid van de offerte, maar op de volwaardigheid daarvan. Dat wil zeggen dat in het voorstel in ieder geval geen sprake is van pro memorie of stelposten die nog moeten worden ingevuld. Tevens licht de NZa toe dat wat betreft de inhoudelijke toelichting op het contractvoorstel gedacht moet worden aan:
- Doorvertaling van loon- en prijsstijgingen;
- De volumeopbouw (indien van toepassing);
- Onderbouwing methode benchmarking; en
- Nadere toelichting op het behalen van de beoogde doelen uit bestuurlijke akkoorden of regionale en bovenregionale plannen die zijn verwerkt in de offerte én het contractvoorstel, alsook de wijze waarop wordt bijdragen aan de maatschappelijke opgave, etc.
De verplichtingen rondom de inhoudelijke toelichting zijn op zichzelf positief. Duidelijk is wat over en weer van elkaar verwacht mag worden. De NZa heeft de overige wijzigingen echter ook doorgevoerd om het contracteerproces soepeler te laten verlopen en te versnellen. Dat doel gaat met deze aanpak niet worden behaald.
Gemiste kans I: zorgverzekeraar wordt geen termijn gesteld
Voor de zorgverzekeraar bestaat er geen verplichting om op 1 oktober een contractvoorstel te doen aan partijen die niet digitaal worden gecontracteerd. De zorgverzekeraar is bij niet-digitaal gecontracteerde zorgaanbieders enkel gehouden aan de deadline van 12 november. Dan moet de contractering rond zijn. Maar die termijn is, zo weet de NZa, niet dwingend. De zorgverzekeraars krijgen dus van de NZa, terwijl zij exclusief zorg(inkoop)plicht hebben, geen termijn gesteld om contracten aan te bieden aan zorgaanbieders die zij niet digitaal (via TROG contracten ‘tekenen rechtsonder graag’ of slikken of stikken) contracteren.
Wil de NZa daadwerkelijk het contracteerproces sneller en efficiënter laten verlopen, dan zijn verschillende andere acties denkbaar. Indachtig de bevoegdheden die voortvloeien uit artikel 45 van de Wmg stellen wij het volgende voor:
- Suggestie 1: Wijzig artikel 8 van de Regeling, zodat zorgverzekeraars het zorginkoopbeleid uiterlijk op 1 maart (in plaats van 1 april) moeten publiceren. Hierdoor krijgen zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars al eerder ruimte om zich te beraden op het contracteerproces.
- Suggestie 2: Wijzig artikel 6 van de Regeling. Verplaats de termijn voor het aanbieden van een contract van 1 oktober naar 1 september voor zowel digitaal als face-to-face contracteren. De contractering (inclusief voor zover van toepassing onderhandelingen) moet uiterlijk op 12 november rond zijn. Door de termijn voor het contractaanbod te vervroegen, hebben zorgverzekeraars en zorgaanbieders meer tijd met elkaar om contact te hebben over een contractvoorstel en een weloverwogen keuze te maken.
Tijdig en voldoende zorg inkopen is al decennia een voorname wettelijke (artikel 11 Zvw) kerntaak van de zorgverzekeraars. Er zijn geen dwingende redenen te bedenken waarom bovenstaande twee punten (Suggesties 1 en 2) niet van zorgverzekeraars gevraagd kunnen worden. Bovenal zijn dit maatregelen die zorgen dat het contracteerproces eerder aanvangt en dus ook eerder in het jaar is af te ronden. Daar kan en mag geen enkele zorgverzekeraar op tegen zijn; want die moet niet alleen voldoende maar ook tijdig zorg inkopen. Op deze manier is uiterlijk op 12 november bekend voor de (potentiële) verzekerden wie wel/niet gecontracteerd is.
Gemiste kans II: tijdelijk en gericht verbod op zorg(omzet)plafonds ontbreekt
Dat de NZa de zorg(inkoop)plicht effectief moet handhaven is inmiddels zonneklaar. De schrijnende omstandigheden in (onder andere) de ggz met 100.000 wachtenden nopen ertoe dat de NZa meer moet gaan doen (zie deze blog). Dat de NZa onlangs (wederom) constateerde dat geen van de vier grote zorgverzekeraars de zorgplicht naleeft was even groot nieuws. Ook het feit dat twee verzekeraar een aanwijzing van de NZa kregen, kreeg aandacht. Probleem is en blijft dat i) zorgverzekeraars bepaald niet onder de indruk zijn (zie deze blog) en ii) de NZa de bijl niet aan de wortel zet.
De voorzitter van ZN laat, nadat de NZa aanwijzingen aan CZ en Menzis oplegde in het kader van de zorgplicht, in NRC optekenen dat de bal niet bij de zorgverzekeraars ligt: “De NZa concludeerde onlangs juist dat verzekeraars te weinig ondernemen om het zorgaanbod en de zorgbehoefte in evenwicht te houden.” De ZN voorzitter antwoordde: “Dat draait om wachtlijsten. Maar verzekeraars hebben daar vrijwel geen inzicht in. Ze weten niet op welke wachtlijst welke verzekerden staan. Verzekerden moeten actief meedoen het zorgsysteem, niet stilletjes afwachten. Bel je zorgverzekeraar als je tegen een wachtlijst aanloopt. Ze kunnen vaak helpen met een andere locatie wat verder weg, waar de wachtlijst korter is of je misschien gelijk geholpen wordt.”
ZN meent aldus dat de leden van ZN geen of onvoldoende zicht hebben op wachtlijsten én dat de wachtenden te passief zijn. Het relaas van ZN is niet nieuw (dat verzekeraars niet weten wie er op een wachtlijst staan wordt door hen vaker genoemd). Tegelijkertijd blijven bij (leden van) ZN effectieve en proactieve acties uit. Zo kochten de leden van ZN nog steeds niet (samen) zendtijd op radio, tv en internet om te wijzen op hun (vermeende) oplossing dat verzekerden massaal gaan bellen naar hun zorgverzekeraar bij wachttijden boven de Treeknormen. Dat problemen met te lange wachtlijsten in de ggz zeer schadelijk zijn bewijst ESB, hetgeen ook naar voren komt in deze twee artikelen in Trouw (zie hier en hier).
Eerder is al geopperd om omzetplafonds te verbieden zo lang er (te) lange wachtlijsten zijn voor de betreffende zorg. De minister van VWS ontraadde deze motie. Zij zou zorgverzekeraars niet zou kunnen verbieden om omzetplafonds te hanteren. Die mogelijkheid bestaat wel degelijk. Om op korte termijn succesvol te zijn, is een wetswijziging bovendien niet nodig. Artikel artikel 45 Wmg biedt de NZa de mogelijkheid om in het kader van het bevorderen van de inzichtelijkheid van zorgmarkten (lees: transparantie) voorwaarden te stellen aan het contracteerproces. Wij adviseren de NZa daarom gebruik te maken van de volgende optie:
- Suggestie 3: Een nieuw ondubbelzinnig en tijdelijk verbod voor zorgverzekeraars op de inzet van zorg(omzet)plafonds. Deze nieuwe verbodsbepaling verbiedt zorgverzekeraars gebruik te maken van een zorg(omzet)plafond, tenzij de zorgverzekeraar op 1 januari kan aantonen voldoende zorg in te hebben gekocht om de wachtlijsten onder de Treeknormen te laten brengen. Dit voorkomt tijdrovende bijcontracteringsprocessen en vergroting van de zorgplichtproblemen.
Uiteraard laten de suggesties in deze blog onverlet dat tijdige handhaving van de Regeling essentieel is. De bovengenoemde suggesties zijn in zoverre het resultaat van het feit dat de NZa al jaren tekortschiet in haar toezichthoudende taak op de zorg(inkoop)plicht. Het begin werd in maart 2024 gemaakt doordat de NZa vier grote zorgverzekeraars aansprak op het niet naleven van hun zorg(inkoop)plicht. Dat was een eerste stap, maar die was (zie deze blog) ontoereikend. Wij verzoeken de NZa om een been bij te trekken. Dat kan eenvoudig door de Regeling aan te passen. De manier waarop zorgverzekeraars op dit moment omgaan met wachtlijsten boven de Treeknormen laat zien dat het noodzakelijk is om de voorgestelde suggesties uit deze blog (op grond van artikel 45 Wmg) per direct door te voeren. Mogelijkheden zijn er te over, maar de NZa moet wel willen.
Voor meer informatie over de rechten van zorgaanbieders en hun beroeps- en/of brancheverenigingen en plichten van zorginkopers bij de zorgverkoop, zie: www.zorgcontractering.com
Volg Maverick Advocaten op LinkedIn
