In december 2020 legde de Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”) met een AMM-besluit twee AMM-verplichtingen op aan de Zeeuwse ggz-aanbieder Emergis. Het gaat om: i) een contracteerverplichting en ii) een verplichting tot transparantie. Emergis zou volgens de NZa-contractsvoorwaarden die zorgverzekeraars aan andere ggz-zorgaanbieders weten op te leggen ook moeten accepteren. De AMM-maatregelen volgen nu Emergis volgens de NZa zou beschikken over een aanmerkelijke marktmacht-positie (“AMM”) en dat zou volgens de NZa mogelijk een mededingingsprobleem kunnen geven. Dit is voorlopig de uitkomst van een drie jaar durend, ambtshalve NZa-onderzoek (2018 – 2020) waar ook de Autoriteit Consument en Markt (“ACM”) aan meewerkte. Het AMM-besluit is niet alleen relevant voor Emergis, maar ook voor tal van andere zorgaanbieders. In deze blog wordt toegelicht waarom de NZa en ACM met het AMM-besluit het paard achter de wagen spannen. In dat verband worden eerst enkele opvallende tekortkomingen bij het AMM-besluit belicht. Daarna wordt het AMM-besluit in breder perspectief geplaatst. Voorts volgt een oproep aan de NZa en ACM om bij het toezicht op zorgaanbieders en zorgverzekeraars niet langer met twee maten te meten en effectief toezicht op (uitwassen van) inkoopmacht van zorgverzekeraars te houden.
AMM-maatregelen voor Emergis
Volgens de NZa beschikt Emergis over AMM. De NZa meent dat zorgverzekeraar CZ over onvoldoende inkoopmacht beschikt om Emergis te kunnen disciplineren. Dit omdat CZ, ondanks meer dan 60% inkoopmarktaandeel in de provincie Zeeland, volgens de NZa ggz-zorg niet selectief in kan kopen en er geen toetreding op de markt voor gespecialiseerde ggz (“sggz”) verwacht wordt. Daarom zou CZ effectieve onderhandelingsinstrumenten missen vis-à-vis Emergis, aldus de NZa. Het is volgens de NZa overigens niet van belang dat Emergis een daadwerkelijk mededingingsprobleem veroorzaakt voor CZ en anderen. De mogelijkheid dat Emergis dit zou kunnen doen, is voor de NZa voldoende om aan Emergis nu AMM-maatregelen op te leggen. Daarmee rijst de volgende vraag: waarom grijpt de NZa bij Emergis nu op deze wijze in? Volgens de NZa heeft Emergis de mogelijkheid tot mededingingsbeperkend gedrag doordat Emergis zou zorgen dat omzetplafonds die zorgverzekeraars opleggen aan Emergis worden opgehoogd. Ook zou Emergis de ggz-zorg te weinig ambulantiseren. Emergis meldt bij de zorginkoop niet te overvragen en wel te willen ambulantiseren, maar legt uit dat dit laatste in Zeeland niet mogelijk is, mede gezien het nijpende personeelstekort in Zeeland en de reisafstanden die de werknemers van Emergis dienen af te leggen. Er zijn daarbij in Zeeland tal van andere knelpunten die Emergis in vergelijking met andere ggz-aanbieders elders in het land negatief raken, zoals in de (eerstelijns)zorg. Ook is er in Zeeland geen andere instelling die ‘complexe patiënten’ in de verstandelijk gehandicaptenzorg kan behandelen. De NZa toont zich ongevoelig voor dit alles. Zo wuifde de NZa de gehele reactie van Emergis op het concept AMM-besluit in 2020 weg.
AMM-instrument wordt niet op juiste wijze ingezet
Wat was nu de aanleiding voor dit geheel? Uit het NZa-besluit volgt dat de NZa in de jaren 2017/2018 enkele ‘signalen’ ontving van zorgverzekeraars over de ‘onderhandelingsstijl’ van Emergis richting zorgverzekeraars. De signalen betroffen onder meer de aankondiging van een selectieve patiëntenstop in 2017 bij Emergis. Ingrijpen door de NZa met een AMM-spoedmaatregel op grond van artikel 49 Wet marktordening gezondheidszorg (“Wmg”) was toen volgens de NZa niet nodig. Daarbij is er in 2017 of nadien nooit een formeel handhavingsverzoek door een zorgverzekeraar ten aanzien van Emergis ingediend bij de NZa. Ook was er voor zorgverzekeraars geen reden om aangaande de contractering bij Emergis een gang naar de rechter of de geschilleninstantie zorgcontractering te bewandelen. Dat duidt erop dat er in 2017 en nadien geen groot of duurzaam probleem was bij de zorginkoop voor zorgverzekeraars bij Emergis. Niettemin zag de NZa wel reden om, samen met ACM, een bijna drie jaar durend ambtshalve AMM-onderzoek te starten naar Emergis. Opvallend genoeg tekent de NZa in haar AMM-besluit aan dat er tot op het laatste moment is overwogen af te zien van het opleggen van AMM-verplichtingen. Wat daar ook van zij, de analyse om te komen tot de vergaande AMM-maatregelen voor Emergis kent zorgwekkend veel gebreken. Enkele punten worden hieronder uiteengezet.
De NZa miskent inkoopmacht van zorgverzekeraars
Als een zorgaanbieder of zorgverzekeraar over AMM beschikt, dan mag de NZa op grond van artikel 48 Wmg voor maximaal drie jaar bepaalde AMM-verplichtingen opleggen aan die onderneming. De NZa concludeert in haar besluit dat Emergis hoge marktaandelen heeft op de markt voor sggz. Verder is er volgens de NZa sprake van een gebrek aan concurrentie en heeft “Emergis de mogelijkheid en de prikkel tot mededingingsbeperkend uitbuitend gedrag.” Opmerkelijk is dat NZa stelt dat zorgverzekeraars over onvoldoende compenserende afnemersmacht zouden beschikken. CZ, al jaren de grootste zorgverzekeraar in Zeeland met een inkoopmarktaandeel van meer dan 60%, is een verzekeraar waar Emergis bijvoorbeeld te allen tijde een contract mee heeft te sluiten. Doet Emergis dat niet, dan brengt dit Emergis snel in acute financiële problemen. Ook als één zorgverzekeraar de bevoorschotting stopt, kan dat leiden tot een acuut financieel probleem bij een zorgaanbieder, zoals bij het Slotervaart Ziekenhuis bleek. Dat ogenschijnlijk grote zorgaanbieders niet te koop lopen met hun afhankelijkheid van zorgverzekeraars betekent uiteraard niet dat die afhankelijkheid afwezig is.
Terwijl de NZa meldt dat CZ en Emergis wederzijds van elkaar afhankelijk zijn, sluit dit volgens de NZa niet uit dat “een zorgaanbieder zich in sterke mate onafhankelijk kan gedragen ten opzichte van haar afnemers.” Dat standpunt is juridisch zeer kwetsbaar. Zo geldt in de zorgsector dat een hoog marktaandeel van een zorgaanbieder niet automatisch leidt tot AMM, zie onze eerdere blog. Zorgaanbieders hebben permanent te maken met (compenserende) inkoopmacht van zorgverzekeraars en kunnen zelden (lang) zonder een contract met de zorgverzekeraars. Over de permanent sterke positie van CZ (>60% inkoopmarktaandeel in Zeeland) zegt de NZa opvallend weinig in haar AMM-besluit. Ook valt op dat de NZa negeert dat Zeeuwen na 2017, in reactie op de aangekondigde patiëntenstop bij Emergis voor CZ-verzekerden, niet overstapten naar een andere zorgverzekeraar. Het zal niet de eerste keer zijn dat een mededingingsautoriteit de effectieve werking van inkoopmacht van een zorgverzekeraar onderschat. Rechters hebben vaak wel oog voor de afhankelijkheid van een zorgaanbieder van een zorginkoper, zie hier, hier en hier.
Verouderde data, geen actueel probleem en disproportionele AMM-maatregelen
Naast het feit dat de NZa de daadwerkelijke inkoopmacht van de zorgverzekeraar miskent, springen bij het AMM-besluit de volgende punten in het oog:
- de NZa heeft drie jaar (2018 – 2020) uitgetrokken voor haar AMM-onderzoek. Dat is zeer lang te noemen, zeker als sprake zou zijn van een evidente AMM-positie van Emergis én een concreet probleem bij de zorginkoop. Wat daar ook van zij, de NZa baseert haar AMM-besluit enkel op data uit 2014 - 2017. Die data is voorzienbaar te gedateerd (6 tot 4 jaar oud) en niet representatief voor het opleggen van de AMM-maatregelen voor de komende drie jaren (2021 - 2023);
- Emergis heeft de NZa tevergeefs gevraagd waarom de NZa data uit schadelastjaar 2018 niet heeft meegenomen in haar onderzoek, nu deze data ook beschikbaar is in Vektis. De NZa gaat daar in haar besluit niet op in;
- drie jaar is de langst mogelijke periode voor het opleggen van AMM-maatregelen (artikel 48 lid 5 Wmg). De NZa gaat in haar besluit niet in op de vraag of drie jaar proportioneel is. De NZa stelt in het besluit slechts dat de NZa: “geen aanleiding heeft om te veronderstellen dat binnen een periode van drie jaar de positie van Emergis op de relevante markten dusdanig verandert dat er geen mededingingsproblemen meer te verwachten zijn.” Van een actueel probleem is evenwel geen sprake. Dit knelpunt ziet de NZa zelf ook: zo tekent de NZa in haar besluit aan dat er tot op het laatste moment is overwogen af te zien van het opleggen van AMM-verplichtingen;
- de NZa wil graag dat Emergis meer zorg ambulantiseert, terwijl duidelijk is dat dit voor Emergis door exogene factoren niet (goed) mogelijk is. Succesvolle ambulantisering kan ook niet alleen door Emergis en zorgverzekeraars worden georganiseerd. De gehele zorginfrastructuur is daarvoor van belang en deze is in Zeeland als toegelicht sterk afwijkend ten opzichte van de rest van Nederland. De vraag is dan wat AMM-maatregelen, als die hiervoor al mogen worden aangewend, nog toevoegen; en
- daarnaast is het onduidelijk hoe de maatregelen die de NZa oplegt moeten bijdragen aan een verdere ambulantisering van de zorg. Daarbij komt ook nog eens dat de NZa een onredelijke termijn voor Emergis aan de dag legt: Emergis krijgt 3 maanden voor het opstellen van een plan om deze maatregel uit te voeren.
Kortom, in het AMM-besluit, dat enkel gebaseerd is op gedateerde data, ontbreekt bewijs voor een actueel probleem. Als een probleem acuut en groot zou zijn bij de contractering bij Emergis, dan was er reden voor een AMM-spoedprocedure of civiel kort geding. Daar is geen sprake van. Zorgverzekeraars dienden ook nimmer een formeel handhavingsverzoek bij de NZa. Er was enkel sprake van een ambtshalve onderzoek en de NZa heeft tot het laatste moment getwijfeld of er wel maatregelen moesten worden opgelegd. Als er geen rook, laat staan vuur is, dan kunnen de verstrekkende AMM-verplichtingen die aan Emergis zijn opgelegd geen stand houden. Dat Emergis het AMM-besluit aanvecht bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven (“CBb”), mag geen verbazing wekken. Emergis vraagt met een voorlopige voorziening bij het CBb om schorsing van het besluit totdat op het beroep is beslist. Ook leidde het AMM-besluit tot Kamervragen.
NZa wil balans terugbrengen, maar kiest verkeerde instrument
De NZa meldt in haar Emergis AMM-webbericht dat de NZa de “balans terug wil brengen in de onderhandelingen, zodat zorgverzekeraars hun inkooprol weer goed kunnen invullen.” Actueel bewijs dat zorgverzekeraars hun inkooprol niet zouden kunnen invullen, ontbreekt geheel in de NZa’s AMM-analyse. Ja, er is vier jaar geleden in 2017 gedreigd met een selectieve patiëntenstop bij Emergis. Ook elders in het land zijn wel eens patiëntenstops, zoals hier, hier, hier, hier, hier en hier, en er zijn nog veel andere voorbeelden te noemen. Geen zorgaanbieder kiest graag of geheel vrijwillig voor een patiëntenstop. De NZa spreekt wel vaak primair de zorgaanbieder aan. Zo stelt de NZa dat de patiënt niet de dupe mag zijn van geschillen bij de contractering en dat zorgaanbieders patiëntenstops in zouden zetten als ‘onderhandelingsstijl’. De zorginkoper speelt doorgaans eerder (ook) een cruciale rol bij het ontstaan van een patiëntenstop. Bovendien heeft de zorgverzekeraar een zorgplicht, of beter gezegd een zorginkoopplicht. Wat behelst die plicht en wordt die plicht voldoende gehandhaafd?
Effectieve handhaving zorg(inkoop)plicht al 15 jaar een dode letter
De NZa houdt exclusief toezicht op de correcte naleving van de zorgplicht als vermeld in artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (“Zvw”). Alle zorgverzekeraars en ook zorgkantoren hebben een wettelijke zorgplicht. De zorgplicht houdt bij de zorgverzekeraar in dat hij zorgt dat zijn verzekerden tijdig en binnen een redelijke reistijd de zorg krijgen waarop zij conform hun (basis)verzekering recht hebben. Dat kan de zorgverzekeraar doen door voldoende zorg bij aanbieders te contracteren die deze zorg uitvoeren (naturaverzekering), dan wel door de kosten te vergoeden voor deze zorg (restitutieverzekering). De zorgplicht is dus de facto een zorginkoopplicht die exclusief op de zorgverzekeraar rust. De NZa wordt geacht te controleren of een zorgverzekeraar voldoende zorg heeft ingekocht of vergoedt, zodat de verplicht verzekerden tijdig de zorg kunnen krijgen waarop zij recht hebben (zie deze blog en deze blog). De effectieve handhaving van de zorgplicht is sinds de oprichting (2006) van de NZa één van de achilleshielen van de NZa: zie hier, hier, hier en hier.
Zo ziet de NZa al jaren toe hoe wachtlijsten in de GGZ ontstaan en oplopen. Een van de oorzaken daarvan is dat zorgverzekeraars hun inkoopmacht aanwenden om contracten op leggen aan ggz-aanbieders met te lage (omzet)plafonds. Massale inzet van die plafonds door zorgverzekeraars maken dat er, afgezet tegen de daadwerkelijke zorgvraag in een regio, bij aanvang van een contractjaar te weinig zorg kan zijn ingekocht. Dat leidt tot een probleem gedurende het jaar als de plafonds dreigen te worden bereikt. De NZa signaleert dat bijcontracteren (ophogen van plafonds) gedurende het jaar (wat te voorkomen is door tijdig voldoende zorg in te kopen) vaak te stroef verloopt. Het proces kost, zo weet eenieder, (zeer) veel tijd, energie en middelen bij zowel zorgaanbieder als zorgverzekeraar. Die middelen worden niet besteed aan de zorgverlening. De NZa wordt ieder jaar regelmatig geconfronteerd met patiëntenstops. Het beeld dat dan rijst, is dat de aanbieder teveel heeft ‘geproduceerd’ in het betreffende jaar. Het is vaak niet uitgesloten dat er door de zorgverzekeraar is aangestuurd op een lager (omzet)plafond dan de daadwerkelijke zorgvraag van de verzekerden van de zorgverzekeraar. Er is in dat geval niet per se teveel ‘geproduceerd. Er kan ook een te laag (omzet)plafond door de verzekeraar zijn opgelegd. Ook valt op dat afwijzingen van verzoeken van ggz-aanbieders tot tijdig bijcontracteren volgens de NZa Monitor contractering ggz 2019, in circa 50% van de gevallen door zorgverzekeraars niet werden onderbouwd.
Als een zorgaanbieder vroeg in het jaar het door de verzekeraar eenzijdig opgelegde plafond bereikt, ontstaat vaak het (misleidende) frame dat er sowieso sprake is van ‘overproductie’. Hoe het precies zit en of in plaats van ‘overproductie’ niet te weinig zorg is ingekocht, zou de NZa kunnen weten. De NZa heeft evenwel de afgelopen jaren nog nooit in het kader van voorkomen is beter dan genezen voor de start van een kalenderjaar bij alle zorgverzekeraars opgevraagd of zij allen wel afdoende ggz-zorg in hadden gekocht en niet bij (alle) ggz-aanbieders met een voorzienbaar te laag (omzet)plafond werken, dat vervolgens tot problemen zoals wachtlijsten in de ggz kan leiden.
Als de NZa in het besluit stelt dat Emergis plafonds weet op te hogen, kan dat betekenen dat een plafond op een meer reëel niveau wordt vastgesteld, zoals wel vaker aan de orde is bij ‘bijcontractering’. Plafonds die worden aangepast zijn niet (per definitie) problematisch en kwalificeren zeker niet zonder grondig onderzoek als sluitend bewijs voor een mededingingsprobleem dat vervolgens met een AMM-instrument moet worden opgelost. Het zou immers ook kunnen duiden op niet-nakoming van de zorgplicht van de zorgverzekeraar(s) die te weinig zorg inkochten.
Het is geregeld juist de zorgplicht waarmee de NZa en ACM pogen te legitimeren eerder of strenger te moeten optreden tegen zorgaanbieders (zorgverkoopmacht) dan zorgverzekeraars (zorginkoopmacht). De zorgaanbieder mist de zorginkoopplicht terwijl de zorgverzekeraar of het zorgkantoor exclusief die wettelijke plicht heeft, en die plicht weegt volgens de NZa en ACM zwaar. Die redenering snijdt in de praktijk niet snel hout, onder andere nu daadwerkelijk effectief toezicht op de zorginkoopplicht al jaren ontbreekt in Nederland. De NZa kan geen boetes opleggen voor schending van de zorginkoopplicht door zorginkopers en lijkt daarmee op een tandeloze tijger. De NZa weet dit sinds 2006, maar vroeg de afgelopen 15 jaar nimmer om het creëren van die mogelijkheid. Voorts zet de NZa haar zorgplicht-instrumentarium buitengewoon beperkt in, en wanneer ze het wel inzet, geschiedt dat zeer traag, zie onze eerdere blog en blog. Ten derde, als er veel patientenstops zijn zou dat voor de NZa reden kunnen zijn daar anders mee om te gaan dan kiezen voor (het achteraf) opleggen van AMM-maatregelen aan een zorgaanbieder. Het is immers voor de NZa bij uitstek mogelijk vooraf in het kader van de handhaving van de zorgplicht na te gaan of zorgverzekeraars zelf wel voldoende zorg inkochten en voorkomen is als toezichthouder beter dan genezen. Ofschoon de NZa de mogelijkheid en middelen daartoe heeft, voert de NZa die aanpak nog steeds niet effectief uit. Tegelijk maken de NZa en ACM wel capaciteit vrij voor een driejarig AMM-onderzoek. Voor de consument wordt het paard achter de wagen gespannen. De capaciteit van de NZa en ACM was allicht beter besteed aan effectieve handhaving van de zorgplicht bij de zorgverzekeraar als middel om door het hele land de wachtlijsten in de ggz mede weg te halen.
Langjarig patroon: NZa en ACM meten met twee maten in de zorg
Dat de NZa al jaren ervoor kiest i) de zorgplicht niet proactief en effectief te handhaven en ii) de wetgever ook niet om meer bevoegdheden in dat kader vraagt, is opvallend. De NZa heeft ook nog nooit in haar 15 jarige bestaan (ambtshalve) geïntervenieerd met haar AMM-instrument bij de zorginkoop in het voordeel van de zorgaanbieder. Dat terwijl er bij de zorginkoop de nodige ontwikkelingen zijn die ook de NZa niet kunnen zijn ontgaan. Waarom grijpt de NZa niet ambtshalve in bij de inkoop door zorgkantoren (die beschikken wettelijk over 100% inkoopmarktaandeel in hun zorgkantoorregio)? Waarom grijpt de NZa wel ambtshalve in bij de zorginkoop bij Emergis? Waarom wijst de NZa zorgaanbieders steevast de deur, maar is de NZa wel ontvankelijk voor een signaal van enkele zorgverzekeraars over Emergis? De NZa zou in dat kader ook kunnen stellen dat zolang er geen formeel handhavingsverzoek is, er geen voldoende acuut probleem is, en/of dat de zorgverzekeraar(s) of ZN zich ook gewoon tot de civiele rechter of geschilleninstantie zorgcontractering kunnen wenden. Die aanpak kiest de NZa ook al jaren bij zorgaanbieders. Zodra zorgaanbieders met een dreigend geschil bij de zorgcontractering bij de NZa aankloppen, worden zij direct naar die loketten verwezen. Wordt er toch nog een AMM-handhavingsverzoek door zorgaanbieders ingediend, dan wijst de NZa dat steevast af. Bij ACM vangen zorgaanbieders ook telkens bot. Voor de komst van de NZa, wees ACM (toen NMa) alle klachten over misbruik bij de zorginkoop door zorgverzekeraars af. ACM verwijst sinds de komst van de NZa in 2006 al dit soort signalen en klachten naar de NZa, die weer verwijst naar de civiele rechter of geschilleninstantie zorgcontractering. Opvallend genoeg helpt ACM de NZa wel al drie jaar bij het ambtshalve AMM-onderzoek van de NZa naar Emergis.
NZa en ACM willen zorgaanbieders intensiever toetsen, maar zorgverzekeraars niet
Opvallend is ook dat de NZa, ACM en VWS jaar in jaar uit komen met voorstellen of een andere aanpak om zorgaanbieders nog strenger of intensiever toetsen. Het feit dat wederom een zorgaanbieder en niet een zorgverzekeraar te maken krijgt met een AMM-besluit, past in die lijn. Die lijn is zichtbaar bij het wetsvoorstel uit 2015 waarmee het AMM-instrument wordt gewijzigd. Met dat voorstel worden enkel nieuwe AMM-maatregelen geïntroduceerd die zien op zorgaanbieders. Dat er geen nieuwe AMM-maatregelen worden geïntroduceerd die (ook) zien op zorgverzekeraars is een opvallend gemis. Op het wetsvoorstel en beoogde overheveling van het AMM-instrument van de NZa naar ACM is de nodige kritiek geuit, zie onze reactie op de consultatie van het wetsvoorstel, deze bijdrage en dit rapport van de EUR. In 2018 kwam VWS met een juridisch onuitvoerbaar plan voor een zorgfusieverbod wanneer een zorgaanbieder over AMM beschikt, zie deze blog en deze blog. ACM sloeg vervolgens in 2019 de plank mis met haar informele zienswijze om de samenwerking door de Santeon-ziekenhuizen nodeloos te beknotten. Dit was voor ACM niet de eerste maal, zie deze blog. Ook vroeg de NZa in 2019 om wettelijke bevoegdheden om zorgaanbieders te kunnen aan toetsen aan de Zorgbrede Governancecode. Opvallend is dat de NZa (nog steeds) niet heeft gevraagd om wettelijke bevoegdheden om zorgverzekeraars te toetsen aan de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap, terwijl zorgverzekeraars regelmatig buiten de lintjes van hun eigen Code kleuren, zie bijvoorbeeld hier, hier, hier en hier. Werd de NZa gevraagd meer concrete regels te stellen om effectiever op te treden tegen uitwassen van inkoopmacht van zorgverzekeraars, dan kwam er nauwelijks opvolging. Toen VWS werd gevraagd de NZa uit te rusten met meer instrumenten om zo effectiever toezicht te houden op de zorg(inkoop)plicht, wuifde VWS dit weg. Kortom, een opvallend eenzijdige aanpak en werkwijze. Ontwikkelingen bij de NZa, ACM en VWS wat betreft toezicht op zorgaanbieders zijn er niet bij inkopers van zorg.
Tijd voor reflectie
Ofschoon het mogelijk is - wanneer de feiten daartoe aanleiding geven - om toezicht te intensiveren op zorgaanbieders, is het al jaren opvallend stil als het gaat om toezicht op zorgverzekeraars, zorgkantoren en andere zorginkopers. Dat is temeer opvallend nu er al jaren tal van signalen zijn dat zorgverzekeraars en zorgkantoren hun rol in het zorgstelsel onvoldoende vervullen en dat dit ten koste gaat van de positie van de consument. Tegelijk kost het zorgaanbieders en hun brancheverenigingen nodeloos veel tijd en energie om de NZa te dwingen door middel van (herhaalde) handhavingsverzoeken op te treden tegen schending van dwingende NZa regels, zie bijvoorbeeld hier, hier, hier en hier. Zelfs als er sprake is van herhaalde schendingen na meerdere formele waarschuwingen door de NZa, is de NZa’s boete voor zorgverzekeraar VGZ voor nog weer drie schendingen van dwingende NZa-regels slechts 1 ton. Daar wordt door VGZ vervolgens nog weer bezwaar tegen aangetekend. Dat de NZa in 15 jaar tijd bij de handhaving nog nooit ambtshalve de handschoen oppakte bij het zorginkoopproces ten faveure van de zorgaanbieder, is niet langer houdbaar. Er is behoefte aan een andere koers bij de NZa en ACM.
Negatieve werking van (schijn van) partijdigheid van de NZa en ACM
Zeker zolang de effectieve NZa handhaving van de zorgplicht een dode letter is, dient de inzet van het AMM-instrument bij zorgaanbieders als gevolg van ambtshalve NZa onderzoek achterwege te blijven. Een AMM-besluit gebaseerd op een ambtshalve NZa onderzoek kost de NZa en de betrokken aanbieder veel tijd en capaciteit, lost doorgaans geen acuut probleem op en is al snel disproportioneel. Het draagt daarbij verder bij aan het beeld van de NZa als ‘Nederlandse zorgverzekeraarsautoriteit’. Iedere (schijn van) partijdigheid bij de NZa (en ACM) als onafhankelijke marktmeesters in de zorg is zeer onwenselijk. Dat vergroot onder andere de kans dat signalen en klachten over hoe het er echt aan toegaat bij de zorgcontractering de NZa en ACM niet (meer) bereiken. Er is bij zorgaanbieders dan de angst om op te komen tegen de hand die de zorgaanbieder voedt (bijvoorbeeld als er een te laag (omzet)plafond wordt opgelegd), want het beeld is ontstaan dat de NZa en ACM met een dergelijk signaal/klacht toch niks gaan doen. Kortom, het is niet zinvol de NZa en ACM deelgenoot te maken van wat er echt speelt. Dat risico is reëel. In Nederland speelde dit met het fenomeen verticale prijsbinding. ACM gaf jarenlang geen prioriteit aan de handhaving van het verbod op verticale prijsbinding. Dat maakte dat (advocaten van) partijen die de dupe werden van verticale prijsbinding bemerkten of wisten bot te gaan vangen bij ACM. Vaak werd er vervolgens afgezien van klagen of doorzetten van een signaal: zonde van tijd en geld. In andere EU-lidstaten werd het verbod op verticale prijsbinding wel gehandhaafd en kon wel met succes worden geklaagd. Niet in Nederland, tot ACM een onderzoek startte en in 2019 een ommezwaai maakte. Dat is precies was ACM en de NZa in de zorg ook moeten doen. Willen de NZa en ACM de schijn van partijdigheid wegnemen, die door het AMM-besluit inzake Emergis verder wordt vergroot, dan is het zaak hun focus meer te richten op handhaving van regels die gelden voor zorgverzekeraars, zoals de zorgplicht, en waar nodig nieuwe regels op te stellen. Er zijn veel signalen en andere aanwijzingen voor de NZa en ACM en er is ambtshalve werk te over als het gaat om uitwassen van inkoopmacht van zorgverzekeraars. Er is ook nog steeds een aanzienlijke polisjungle. Waar het gaat om het AMM-instrument, geldt het volgende: nu de NZa meldt waarde te hechten aan “het terugbrengen van de balans in de onderhandelingen bij de ggz-inkoop,” is er volop ruimte om eigener beweging ook AMM-maatregelen aan een zorgverzekeraar op te leggen als er signalen zijn dat de balans in het nadeel van zorgaanbieders doorslaat. Die signalen zijn er te over; je moet ze alleen als toezichthouder wel willen zien.
Voor meer informatie, raadpleeg www.zorgcontractering.com
