Zorginkoop 2025: zorgaanbieder benut tijdig uw rechten!

Uiterlijk 1 april 2024 moesten alle zorgverzekeraars hun Zvw-inkoopbeleid 2025 hebben gepubliceerd. Deze publicatie is het startschot voor de zorginkoop. Dat geschiedt terwijl het zorglandschap in toenemende mate onder druk staat. Personeelstekorten en vergrijzing trekken een wissel op de toegang tot zorg. Gaat het Integraal Zorgakkoord (IZA) een uitkomst bieden? Wat daar van zij, het verkrijgen van een goed contract met de zorgverzekeraars is, mede gezien de kostenstijging waarmee zorgaanbieders te maken hebben, belangrijker dan ooit. Gedurende het zorginkoopproces hebben zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars rechten en plichten. Zo zijn zorgverzekeraars onder meer gebonden aan:

• de wettelijke zorgplicht;
• de (peri)contractuele goede trouw;
• de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap;
• bepalingen uit het IZA;
• de NZa Regeling transparantie zorginkoopproces Zvw (“Regeling zorginkoop”);
• de NZa Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars (“Regeling informatieverstrekking”); en,
• jurisprudentie, zoals over het hanteren van reële tarieven en toekennen van de Overheidsbijdrage in de Arbeidskosten Ontwikkeling (“OVA”) in het kader van het IZA.

Ervaring leert dat het voor zorgaanbieders belangrijk is hier effectief gebruik van te maken. In deze blog wordt in 11 stappen uiteengezet hoe u bij de zorgcontractering 2025 uw rechten kunt benutten om aan een goed contract 2025 met de zorgverzekeraar(s) te komen. Een goed begin is immers het halve werk.

1. Controleer direct na 1 april 2024 het Zvw inkoopbeleid 2025 van de zorgverzekeraar
   • Op grond van de Regeling zorginkoop moet op 1 april 2024 het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar bekend zijn (zie ook deze blog). Het inkoopbeleid wordt veelal op hoofdlijnen gepresenteerd, maar moet in ieder geval voldoen aan de vereisten die zijn opgesomd in art. 4 van de Regeling zorginkoop.
   • Zorgverzekeraars hebben onder andere de volgende verplichtingen:
     • • vooraf duidelijk maken aan zorgaanbieders welke contractvariant wordt aangeboden;
       • in het inkoopbeleid aangeven hoe wordt omgegaan met bijcontractering;
       • zorgaanbieders voldoende tijd bieden om een voorstel tot bijcontractering of een aanpassing van een meerjarenafspraak te bestuderen en vragen te stellen, en,
       • zowel inhoudelijke als procedurele wijzigingen van het inkoopproces tijdig en op dezelfde manier als het inkoopbeleid publiceren (zie hier voor onze blog).
   • Ga na of het inkoopbeleid voldoende informatie bevat over de zeven vereisten uit art. 4 Regeling zorginkoop. Doe dit vooral tijdig en stel zo nodig schriftelijk vragen aan de zorgverzekeraar, ook met het verzoek daar spoedig en voldoende concreet op te reageren.
   • Per 1 april 2024 heeft de NZa een aantal wijzigingen doorgevoerd in de Regeling zorginkoop. Zo moeten zorgaanbieders en zorgverzekeraars in beginsel (tenzij anders afgesproken) binnen twee weken reageren op elkaars vragen en opmerkingen (zie artikel 5).
   • De NZa is ook verantwoordelijk voor de handhaving van de NZa Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten. Deze regeling bevat dwingende regels voor zorgverzekeraars over hun informatievoorziening aan consumenten. Die regels hebben ook gevolgen voor zorgaanbieders, bijvoorbeeld het bieden van relevante keuze-informatie aan de consument om een weloverwogen keuze te kunnen maken (zie daarover onze blog).
   • Zorgaanbieders moeten zich op hun beurt houden aan de Regeling transparantie zorgaanbieders. In deze regeling licht de NZa toe welke informatie zorgaanbieders mogen verstrekken aan consumenten. Zorgaanbieders mogen objectieve en feitelijke informatie over de zorg die zij leveren en over zorgverzekeraars delen met consumenten. Consumenten mogen daarbij niet worden misleid.

2. Inkoopbeleid niet in lijn met de Regeling zorginkoop? Meld het bij de NZa
   • Wanneer een zorgverzekeraar uiterlijk 1 april 2024 géén of een onvolledig inkoopbeleid presenteert, kan sprake zijn van schending van de Regeling zorginkoop.
   • Met behulp van een signaal of handhavingsverzoek kan de NZa worden verzocht de zorgverzekeraar te dwingen het zorginkoopbeleid aan te passen of aan te vullen. Dit zodat de gewenste transparantie ontstaat. Let wel, de zorgverzekeraar dient de aanpassing van het inkoopbeleid wel in overeenstemming met de dwingende regels uit de Regeling zorginkoop te verrichten. Zo moeten bepaalde wijzigingen na 1 april 2024 in het inkoopbeleid 2025 niet alleen tijdig en gemotiveerd geschieden, maar ook op dezelfde wijze als waarop het beleid eerder bekend werd gemaakt door de betrokken zorgverzekeraar. Zowel Menzis (hier) als Zorg en Zekerheid (hier) werden hierover afgelopen jaar nog door de NZa gewaarschuwd. Dit omdat zij niet op de juiste wijze een wijziging van hun zorginkoopbeleid hebben gepubliceerd.
   • Als zorgverzekeraars de Regeling zorginkoop schenden, kan het voor gedupeerde zorgaanbieders ook lonen om te procederen bij de civiele rechter. De praktijk leert dat de rechter in toenemende mate kritisch is op zorgverzekeraars die zorgaanbieders een contract weigeren op gronden die niet of niet duidelijk vermeld staan in hun inkoopbeleid. Dat geldt temeer als sprake is van oplopende wachtlijsten zoals in de MSZ, GGZ of de huisartsenzorg.

3. Onduidelijk wat een zorgverzekeraar bedoelt in zijn inkoopbeleid?
   • Wenst de zorgverzekeraar bijvoorbeeld uit te gaan van selectieve zorginkoop, informeer dan direct naar de speerpunten en bijbehorende criteria die men aan de dag legt (en verwijs hierbij naar art. 4 Regeling zorginkoop). Is het onvoldoende helder, zie dan punt 2, punt 4 en punt 9.
   • Is een zorgverzekeraar onduidelijk over de mogelijkheden voor indexatie vanwege gestegen kosten, dan is het raadzaam daar schriftelijk navraag naar te doen. Dit zodat tijdig duidelijkheid ontstaat op dit punt. Zorgverzekeraars moeten in beginsel binnen twee weken met een voldoende duidelijke reactie reageren op vragen.
   • Als u vermoedt dat een inkoopeis van de zorgverzekeraar tot een verzwaring van administratieve lasten leidt, wijs de zorgverzekeraar daar dan direct op (zie voor tips ook deze blog).

4. Vraag om verheldering van de punten die onduidelijk zijn in het inkoopbeleid
   • Wordt daarmee gewacht, dan kan dat later in het nadeel van de zorgaanbieder uitpakken. Er zou tegengeworpen kunnen worden dat pas na geruime tijd om opheldering wordt gevraagd en het niet langer opportuun is om punten te verhelderen of aan te passen of dat de zorgaanbieder zijn rechten heeft verwerkt (zie punt 8).
   • Vraag indien nodig steeds door (hierbij verwijzend naar art. 5, 7 en 8 Regeling zorginkoop). Neem geen genoegen met een half of dubbelzinnig antwoord. De zorgverzekeraar moet van de NZa een duidelijke en inhoudelijke reactie geven op vragen en opmerkingen van zorgaanbieders (zie ook hier en hier voor onze blogs). Daarbij moeten zowel zorgverzekeraar als zorgaanbieder tijdig (binnen twee weken) reageren op opmerkingen of vragen die gesteld zijn.
   • Indien nodig, laat de zorgverzekeraar weten dat bij het uitblijven van een (sluitend) antwoord u ertoe wordt gedwongen juridische stappen te overwegen en verwijs hierbij naar art. 5 Regeling zorginkoop (zie punt 8). Dit kan bijvoorbeeld zijn de NZa verzoeken handhavend op te treden vanwege schending van de Regeling zorginkoop.

5. Neem de leiding bij het proces en informeer
   • Leg een voorstel (met procesafspraken) neer bij de zorgverzekeraar en/of meld zelf welke punten in ieder geval dienen te worden meegenomen om te komen tot een contract;
   • Geef zo vroeg mogelijk aan waar knelpunten bij de contractering worden voorzien, zoals een gemis aan indexering i.v.m. gestegen (loon)kosten.
   • Wijs indien nodig de zorgverzekeraar op dreigende schending van verplichtingen uit de Regeling zorginkoop (zie punt 2) en/of de zorgplicht (zie ook punt 11).
   • Zet de zorgverzekeraar in op exclusieve contractering en krijgt u daardoor geen contract maar laat zich dat voorzienbaar niet verenigen met de juiste invulling van zijn zorgplicht, wijs belanghebbenden daarop. Denk aan de NZa maar ook patiëntenverenigingen. Dit zodat zij tijdig op de hoogte zijn van de gevolgen hiervan en zodat ook zij tijdig kunnen handhaven (NZa) ofwel de zorgverzekeraar aanspreken (patiëntenvereniging).

6. Leg vooraf vast wie wanneer met elkaar contact heeft
   • Dit voorkomt dat overleg ten behoeve van het contracteerproces suboptimaal verloopt, omdat zaken die eerder zijn toegelicht of overeengekomen zijn niet opnieuw moeten worden besproken met andere personen.
   • Verzeker dat men overleg heeft met personen die het mandaat hebben om namens de zorgverzekeraar de gewenste beslissingen te nemen. Vraag bij twijfel omwille van de (proces)efficiëntie per e-mail, voordat er zaken worden gedaan, of en welk mandaat de betrokken contactpersoon bij de zorgverzekeraars heeft.

7. Verken tijdig de mogelijkheid om efficiënter te contracteren
   • Zorgverzekeraars moeten o.a. op grond van het IZA streven naar een vermindering van administratieve lasten voor zorgaanbieders. Wees alert op (inkoop)eisen die uw administratieve lasten verzwaren en wijs zorgverzekeraars hier bijtijds op (zie voor andere tips op dit punt ook deze blog).
   • Verken de mogelijkheden om bij de contractering samen te werken binnen de kaders van de Mededingingswet, zoals een samenwerking tussen onderling niet- concurrerende zorgaanbieders of een samenwerking die profiteert van de bagatelbepaling uit de Mededingingswet. Of maak gebruik van benchmarking, zie daarover onze video briefing.
   • De inzet van een zorgmakelaar of andere vertegenwoordiger kan de zorgaanbieder ontlasten en een efficiënter zorginkoopproces voor zowel zorgaanbieder als zorgverzekeraar teweeg brengen. Het verkennen van de mogelijkheid van de inzet van een zorgmakelaar kwalificeert volgens de NZa ook als één van de Good Contracting Practices.
   • Ook de minister van VWS geeft aan dat er ruimte bestaat voor samenwerking tussen zorgaanbieders bij de zorginkoop en verwijst daarbij naar dit voorbeeld.
   • Let op, een collectieve boycot van zorgcontracten is in strijd met de Mededingingswet, zo bevestigde de ACM eerder. Het onderling contact tussen zorgverzekeraars over het wel/niet contracteren van zorgaanbieders is in beginsel evenzeer verboden. Zorgverzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland hebben het kartelverbod ook te respecteren.

8. Wees alert op de timing en termijnen
   • Volgens art. 7, eerste lid, Regeling zorginkoop is de zorgverzekeraar gehouden bij het zorginkoopproces een redelijke termijn te hanteren om zorgaanbieders het voorstel te laten bestuderen en vragen te stellen. Dit geldt ook voor een voorstel tot bijcontractering of een aanpassing van een meerjarenafspraak (zie hier voor onze blog).
   • De redelijke termijn bedraagt op grond van art. 7, tweede lid, Regeling zorginkoop ten minste vier weken, tenzij partijen anders overeenkomen.
   • Ga tijdig na of gehanteerde termijnen ook redelijk zijn. Verzoek de NZa indien nodig om handhavend op te treden vanwege schending van art. 7 Regeling zorginkoop.
   • Als een reactietermijn voor het aanleveren van bepaalde data te kort is, vraag de zorgverzekeraar om uitstel en verwijs hierbij naar art. 5 en 7 Regeling zorginkoop. Meld daarbij, indien van toepassing, dat punten in een contractvoorstel onvoldoende duidelijk zijn of dat relevante stukken van de zorgverzekeraar niet of later dan voorzien beschikbaar zijn gekomen.
   • In artikel 6 van de Regeling zorginkoop staat dat in sectoren waar de zorgaanbieder een offerte aanbiedt, de zorgaanbieder dit uiterlijk op 1 oktober 2024 moet doen.
   • Zorgverzekeraars zijn op grond van art. 8 Regeling zorginkoop gehouden alle wijzigingen in de informatie die op grond van art. 4 Regeling zorginkoop uiterlijk 1 april 2024 in het inkoopbeleid 2025 beschikbaar is gesteld zowel (i) tijdig als (ii) gemotiveerd bekend te maken op dezelfde wijze als het inkoopbeleid is gepubliceerd. Wordt dat niet gedaan, wijs de zorgverzekeraar daarop en verzoek indien nodig de NZa om handhavend op te treden.
   • De overheid en de NZa wensen dat zorg bijtijds wordt gecontracteerd. Uiterlijk zeven weken voor het einde van het kalenderjaar (12 november 2024) moeten de nieuwe poliswaarden bekend worden gemaakt door zorgverzekeraars. Op dat moment moet volgens de NZa ook bekend zijn welke zorgaanbieder de zorgverzekeraar heeft gecontracteerd.

9. Bewaak de procedure en termijnen en win bijtijds advies in
   • Bewaak de procedure. Rappelleer indien nodig per e-mail zodra termijnen niet door de zorgverzekeraar (dreigen te) worden gehaald en doe daarbij een nieuw voorstel. Op die manier kan, mocht er veel vertraging optreden, worden aangegeven dat dit niet ten koste mag gaan van de reactietermijn die de zorgaanbieder van de zorgverzekeraar krijgt en dat daarvoor een passende oplossing dient te worden gevonden (verwijs hierbij naar de verplichting om redelijke termijnen te hanteren vervat in art. 7 Regeling zorginkoop).
   • Wanneer een zorgverzekeraar weigert (voldoende duidelijk) antwoord te geven op een vraag, wijs op het feit dat art. 5 Regeling zorginkoop maakt dat de zorgverzekeraar tot het moment waarop de contracten gesloten zijn voldoende beschikbaar voor vragen en opmerkingen van zorgaanbieders dient te zijn. Ook dient de zorgverzekeraar tijdig een duidelijke, inhoudelijke reactie te geven op vragen en opmerkingen van de zorgaanbieder (zie hier en hier voor onze blogs).
   • Bereid het contracteerproces tijdig voor of laat dat voor u doen (zie punt 7). Om tijdens het contracteerproces op onderbouwde wijze te kunnen communiceren met en te reageren op de zorgverzekeraar is het raadzaam bijtijds te beschikken over relevante data. Benchmarking is toegestaan mits dat binnen de kaders van de Mededingingswet geschiedt. Klik hier voor meer informatie.

10. Bewaak uw (juridische) positie
    • Snel en efficiënt juridisch advies inwinnen en indien nodig juridische stappen zetten is met name goed mogelijk als er een goed dossier opgebouwd is.
    • Het is mede met het oog op het voorgaande raadzaam om verslagen (bijvoorbeeld per e-mail) te maken van overleg met een zorgverzekeraar. Stuur dat na afloop van overleg toe aan uw contactpersoon bij de zorgverzekeraar.
    • Laat u daarbij niet ontmoedigen door een reactie dat men met verslaglegging niets doet of dat daar niet op zal worden gereageerd. Om bij de NZa snel een succesvol beroep te doen op de Regeling zorginkoop is het prettig wanneer direct kan worden getoond waarom verplichtingen uit de Regeling zorginkoop door de zorgverzekeraar worden geschonden en handhavend optreden door de NZa geboden is. Goede dossiervorming komt evenzeer van pas als een gang naar de Geschilleninstantie of de civiele rechter gevolgd moet worden.
    • Houd rekening met het feit dat zorgverzekeraars ook zonder machtspositie op grond van de Zvw gehouden zijn aan de zorg(inkoop)plicht en de NZa toeziet op naleving van de zorgplicht (zie ook punt 11). Meer informatie hierover treft u in deze blog aan.
      
11. Zet in op handhavingsverzoek zorgplicht
    • De zorg(inkoop)plicht is vastgelegd in artikel 11 Zvw en rust exclusief op zorgverzekeraars (en niet op zorgaanbieders). De praktijk leert dat het proactief nakomen van deze zorgplicht voor zorgverzekeraars niet altijd vanzelfsprekend is.
    • De NZa lijkt zich bewust te worden dat het zaak is voor het handhaven van de zorgplicht te zorgen. Op 12 maart 2024 maakte de NZa bekend dat zij twee zorgverzekeraars (CZ en Menzis) een formele maatregel heeft opgelegd wegens het niet nakomen van hun zorgplicht. Tegelijk stelde de NZa vast dat ook Zilveren Kruis en VGZ de zorgplicht niet naar behoren invullen.
    • Heeft u de indruk dat zorgverzekeraars onvoldoende zorg (willen) inkopen om aan de zorgvraag in een regio te voldoen? Verken dan uw mogelijkheden om een signaal of handhavingsverzoek in te dienen bij de NZa. Daarmee doet u een (formeel) verzoek aan de NZa om de zorgplicht jegens een zorgverzekeraar te handhaven. Lees in deze blog meer over wat toezicht op de naleving van de zorgplicht voor zorgaanbieders kan betekenen.

Verken tijdig uw juridische positie

De afgelopen jaren hebben zorgaanbieders zich geconfronteerd gezien met forse kostenstijgingen. Veel zorgaanbieders kunnen de huidige kostenstijgingen zonder reële tarieven niet (onbeperkt) opvangen. De zorg moet in de toekomst anders worden georganiseerd om aan de toenemende zorgvraag te voldoen. Bovendien zorgen de toenemende administratieve lasten(verzwaringen) (onder andere) voor een verhoogde werkdruk, daling van werkplezier en vooral een tekort van handen aan het bed. Dit heeft gevolgen voor de (continuïteit) van de zorgverlening, terwijl de zorgvraag toeneemt. Contracten waar zowel zorgaanbieders bij een stijgende krapte op de arbeidsmarkt uit de voeten kunnen, zijn nu belangrijker dan ooit. Als u als zorgaanbieder ervaart dat de zorgverzekeraar geen of onvoldoende oog heeft voor uw belangen, dan is het verstandig om tijdig te verkennen of er (juridische) stappen moeten worden gezet.

Voor meer informatie, raadpleeg www.zorgcontractering.com

Volg Maverick Advocaten op LinkedIn