Voor het eerst in achttien jaar treedt de Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”) op tegen zorgverzekeraars voor het niet nakomen van hun zorg(inkoop)plicht. De NZa constateert dat geen van de grootste vier zorgverzekeraars volledig voldoet aan (de normen van) de zorgplicht. In deze blog lichten wij toe dat de actie van de NZa een stap in de goede richting is, maar er bij de NZa nog veel werk aan de winkel is. Daar is haast bij geboden want de NZa kiest een koers die een gevaarlijk precedent schept tenzij er snel wordt gecorrigeerd.
NZa onderzoek naleving zorgplicht
De NZa heeft het afgelopen jaar onderzoek gedaan naar de “proactiviteit” van zorgverzekeraars op het gebied van de zorgplicht in de geestelijke gezondheidszorg (“ggz”) en de medisch specialistische zorg (“msz”). Het onderzoek richtte zich op de vraag hoe de vier grootste zorgverzekeraars (Zilveren Kruis, VGZ, CZ en Menzis) in een aantal regio’s waar zij de grootste zorgverzekeraar zijn hun zorgplicht naleven. De NZa concludeert dat de zorgplicht door zorgverzekeraars onvoldoende wordt nageleefd. Aan zorgverzekeraars Menzis en CZ legde de NZa een formele aanwijzing op.
De zorgplicht is een zorginkoopplicht: hoe zit dat? Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht om te zorgen dat hun verzekerden tijdig en binnen een redelijke reistijd de zorg krijgen waar zij conform hun (basis)verzekering recht op hebben. Dat is vastgelegd in artikel 11 Zorgverzekeringswet (“Zvw”). De zorgplicht geldt overigens ook voor zorgkantoren die zorg inkopen in het kader van de Wet langdurige zorg (“Wlz”, zie artikel 4.2.1 en 4.2.2 Wlz). Omdat zorgverzekeraars zelf geen zorg leveren kopen zij om aan de zorgplicht te voldoen zorg bij zorgaanbieders in. Er is dus sprake van een zorginkoopplicht die exclusief op zorgverzekeraars rust en niet op zorgaanbieders.
De zorg(inkoop)plicht staat al jaren onder grote druk. In de ggz wachten er nog steeds meer dan 80.000 mensen op zorg, waarvan 40.000 mensen langer dan de toegestane Treeknormen. In de msz is 46% van de wachttijden tot een behandeling langer dan de Treeknorm. Eerder onderzocht de NZa al of zorgverzekeraars voldoende sturen op het inkorten van de wachtlijsten in de msz. Daarover concludeerde de NZa dat zorgverzekeraars actiever kunnen sturen op het inkorten van de wachtlijsten, maar formele handhaving bleef uit. Tegelijkertijd meldde de NZa dat “strenger de zorgplicht handhaven bij verzekeraars om de ggz-wachtlijsten te reduceren […] niet effectief [is].” Een merkwaardige redenering. Bijvoorbeeld omdat de NZa een wettelijke taak heeft om te handelen in het algemeen consumentenbelang. Dat de wachtlijsten in (onder andere) de ggz te lang zijn, staat buiten kijf en de NZa heeft bovendien een beginselplicht tot handhaven. Dat neemt niet weg dat het goed is - beter laat dan nooit - dat de NZa actie onderneemt. De vraag is wel of de aanpak van de NZa het gewenste effect kan sorteren. Wij menen van niet.
Zorgplicht: geen inspannings- maar een resultaatsverplichting
De NZa schrijft in haar Handvatten over de zorgplicht: “De verplichting tot het leveren (natura) dan wel vergoeden (restitutie) van zorg is een zogenaamde resultaatverplichting ten opzichte van de verzekerde. Bij de plicht om te bemiddelen (restitutie) gaat het om een inspanningsplicht. Als een zorgverzekeraar ondanks maximale inspanning zijn zorgplicht niet kan nakomen en dit kan aantonen, kan hij zich beroepen op overmacht.” Ervoor zorgen dat een verzekerde op tijd zorg geleverd krijgt, is dus een resultaatsverplichting (zie ook hier). Dat betekent dat de zorgverzekeraar verplicht is om een bepaald resultaat – in dit geval: op tijd zorg laten leveren – te bewerkstelligen.
De vraag is onder welke omstandigheden een zorgverzekeraar zich kan beroepen op overmacht. In de Handvatten schrijft de NZa dat de zorgplicht “door een catastrofe” onder druk kan komen te staan. “Onder een catastrofe verstaan we een natuurramp, een pandemie, een kernexplosie of een bij ministeriële regeling aan te wijzen andere buitengewone gebeurtenis”, aldus de NZa.
Tegelijkertijd wijst de manier waarop de NZa de zorgplicht nu (eindelijk) handhaaft erop dat de NZa de zorgplicht wil reduceren tot een inspanningsverplichting. Zo heeft de NZa vooral onderzocht of zorgverzekeraars “proactief te werk gaan als het gaat om het nakomen van hun zorgplicht.” De NZa onderzocht “wat zorgverzekeraars doen om in beeld te krijgen wat de regionale zorgbehoefte en het zorgaanbod is en de eventuele knelpunten die zij daar zien.” Met andere woorden: de NZa toetst (met name) of zorgverzekeraars zich voldoende hebben ingespannen om aan hun zorgplicht te voldoen. Dat is wezenlijk anders dan dat de NZa toets op het daadwerkelijke resultaat van hun inspanningen (lees: of de verzekerde op tijd zorg ontvangt). Deze aanpak, waarbij sprake is van uitholling van de zorg(inkoop)plicht, staat op zijn minst op gespannen voet met het vertrouwensbeginsel waar de NZa aan gebonden is.
Verzekeraars niet onder de indruk
Wat daar van zij, de huidige aanpak keert zich – alle goede bedoelingen ten spijt – tegen de NZa. Zorgverzekeraars lijken niet onder de indruk van de NZa maatregelen. Menzis concludeert dat de aanwijzing “met name gaat over de vraag of wij regionale aanbieders van zorg voldoende strak aansturen op het tijdig leveren van zorg en of wij dat als zorgverzekeraar vervolgens voldoende monitoren.” CZ meldt dat als de wachttijden boven de norm oplopen, CZ in gesprek gaat met zorgaanbieders. “Wij vragen hen wat het probleem is en hoe zij dat denken op te lossen. Daar kunnen we inderdaad nog meer bovenop zitten.” Deze reacties leggen pijnlijk bloot dat zorgverzekeraars het feit dat talloze mensen in de ggz én msz langer dan de Treeknormen wachten op zorg vooral zien als een probleem dat zorgaanbieders, en niet zorgverzekeraars, moeten oplossen.
Zorg(inkoop)plicht geldt voor alle zorgverzekeraars en niet alleen in hun kernwerkgebied
Daarnaast beperkte de NZa de reikwijdte van haar onderzoek tot de vier grote zorgverzekeraars. De zorgplicht geldt natuurlijk voor alle zorgverzekeraars. Een andere beperking van het onderzoek is dat alleen is onderzocht of de vier grote zorgverzekeraars de zorgplicht naleven in de regio’s waar deze verzekeraars de grootste zorgverzekeraar zijn. Alle zorgverzekeraars dienen de zorgplicht uiteraard – zo volgt ook uit de NZa Handvatten – na te leven in alle regio’s waar hun verzekerden wonen. De aanpak en berichtgeving van de NZa wekt nu ten onrechte de indruk dat zorgverzekeraars enkel in regio’s waar zij de grootste (‘preferente’) zorgverzekeraar zijn op de zorg(inkoop)plicht moeten letten.
Gebrek aan transparantie is gemiste kans
De NZa heeft de aanwijzingen die opgelegd zijn aan CZ en Menzis niet gepubliceerd. De NZa stelt dat mogelijk pas te doen als CZ en Menzis niet binnen zes maanden hun tekortkomingen verbeteren. Ook deze aanpak is een gemiste kans. Ondanks het feit dat de NZa al achttien jaar exclusief bevoegd is de zorgplicht te handhaven, legde de NZa nog niet eerder een formele maatregel op aan een zorgverzekeraar wegens schending van de zorgplicht. Mede daardoor staan wachtlijsten en tekorten in legio zorgsectoren hoog op zowel de politieke als de maatschappelijke agenda. Het gaat naast de ggz en msz bijvoorbeeld om hulpmiddelenzorg, logopedie, geneesmiddelenzorg en huisartsenzorg. Juist daarom was het goed als de NZa meteen transparantie had betracht. Door de aanwijzingen direct te publiceren, had de NZa niet alleen duidelijker kenbaar kunnen maken wat zij nu concreet van zorgverzekeraars verwacht. Publicatie zou ook een steun in de rug zijn voor eenieder die te lang wacht op zorg en zij die zich hardmaken voor het inkorten van de wachtlijsten.
Conclusie: NZa handhaving kan en moet snel beter
Dat de NZa na jarenlange afgewimpelde oproepen de zorgplicht eindelijk wil handhaven, is een stap in de goede richting. Tegelijkertijd brengt de aanpak van de NZa risico’s met zich die de NZa in het algemene consumentenbelang snel moet corrigeren. Zorgverzekeraars interpreteren de aanwijzingen van de NZa vooralsnog primair als een aansporing om de zorgplicht beter te monitoren en registreren. Dat is niet de kern van de zorgplicht. Monitoren en registreren zijn slechts een middel om het wettelijke doel te bereiken: dat alle verzekerden op tijd passende zorg krijgen. De NZa zou, nu de zorginkoopplicht een resultaatsverplichting betreft, er goed aan doen zorgverzekeraars daar (veel) nadrukkelijker op te wijzen. Het zou ook goed zijn als de NZa daarbij laat weten dat de NZa waar nodig met financiële sancties doorpakt, want die bevoegdheid heeft de NZa. Dat geldt niet in de laatste plaats nu het aanbod van restitutiepolissen door zorgverzekeraars de afgelopen jaren sterk is verminderd. Daarmee is het belang van (effectieve handhaving op) het tijdig inkopen van voldoende zorg door alle zorgverzekeraars groter dan ooit tevoren.
Deze blog verscheen op 14 maart 2023 als opinie in Zorgvisie.
Volg Maverick Advocaten op LinkedIn
