In 2024 maakte de NZa bekend dat twee zorgverzekeraars een formele maatregel opgelegd krijgen voor het niet nakomen van hun zorgplicht. De NZa deed onderzoek naar de naleving van de zorgplicht door de vier grootste zorgverzekeraars in de ggz en msz. De NZa constateerde dat alle vier de verzekeraars de invulling van hun zorgplicht moesten verbeteren. Aan twee zorgverzekeraars legde de NZa een formele aanwijzing op. Een unicum – nooit eerder had de NZa formeel opgetreden tegen de niet-naleving van de zorgplicht. De NZa maakte opvallend genoeg de aanwijzingen én de namen van de betrokken verzekeraars (Menzis en CZ) niet openbaar.
In een brief aan Zorgverzekeraars Nederland liet de NZa destijds weten wat “de grootste verbeterpunten” zijn voor de zorgverzekeraars: het borgen van inzicht in knelpunten, het daarop handelen en het evalueren en bijstellen van het eigen handelen. Menzis en CZ kregen van de NZa zes maanden de tijd om verbeteringen door te voeren. De NZa liet weten dat als zij de verbeteringen onvoldoende zouden oppakken, de NZa de maatregel kon publiceren.
Inmiddels is duidelijk dat CZ de aanwijzing van de NZa nog onvoldoende heeft opgevolgd. CZ is nu bezig met een ‘aanvullend verbetertraject’, aldus de NZa. Als dit vervolgtraject niet leidt tot het gewenste resultaat, dan kan een last onder dwangsom volgen.
Dat de NZa CZ onder verscherpt toezicht stelt, is breed uitgemeten in de media. Begrijpelijk, nu de NZa dit nog nooit eerder deed. De vraag rijst wel wat de maatregel van de NZa feitelijk behelst. Wat heeft CZ niet of onvoldoende gedaan dat andere zorgverzekeraars volgens de NZa wel of beter doen? Of, eenvoudiger gezegd: wat moet een zorgverzekeraar volgens de NZa nu precies doen om aan zijn zorg(inkoop)plicht te voldoen?
Het zal niemand verbazen dat wij het een goede zaak vinden dat de NZa werk maakt van de naleving van de zorgplicht (zie deze en deze blog). De wachtlijsten in de ggz en msz zijn immers nog steeds (te) hoog. Wel is het een gemiste kans dat de NZa de aanwijzing die aan CZ is opgelegd nu niet publiceert. De NZa laat net als in 2024 na duidelijk te maken wat er nu precies van CZ (en andere zorgverzekeraars) wordt verlangd waar het aankomt op de zorgplicht.
Eerder wezen wij erop dat de NZa in haar Handvatten over de zorgplicht schrijft dat de zorgplicht een resultaatsverplichting is. Alleen als een zorgverzekeraar, ondanks maximale inspanning zijn zorgplicht niet kan nakomen én dit kan aantonen, kan hij zich beroepen op overmacht. Aan de manier waarop de NZa de zorgplicht nu handhaaft, lijkt de NZa de zorgplicht te reduceren tot een inspanningsverplichting. Daarom is transparantie – juist nu – van groot belang. Dan wordt voorkomen dat er onnodig verwarring ontstaat over de vraag wat de zorgplicht volgens de NZa nu behelst.
Dat de wachtlijsten in de ggz (of elders) niet eenvoudig op te lossen zijn en dat arbeidstekorten daar een rol in spelen, zal niemand ontkennen. Juist daarom had de NZa er goed aan gedaan om nu duidelijk te maken wat er van zorgverzekeraars mag worden verwacht. Als er bijvoorbeeld aanwijzingen zijn dat binnen de ggz lichtere zorg de zware ggz ‘kannibaliseert’, zou de NZa dan niet sterker moeten laten horen welke specifieke maatregelen zorgverzekeraars moeten treffen om wachtlijsten in de zware ggz onder de Treeknorm te krijgen? Zonder deze transparantie bestaat het risico dat de huidige ‘handhaving’ van de NZa de zorg(inkoop)plicht van de zorgverzekeraars als resultaatsverplichting juist uitholt.
Een veelgehoorde klacht van zorgverzekeraars is dat zij de wachtlijsten in de ggz wel willen inkorten, maar dat zij over onvoldoende informatie beschikken om het probleem aan te pakken. Zorgverzekeraars geven aan dat mensen die (te) lang wachten op zorg contact moeten opnemen met hun zorgverzekeraar. Dat gebeurt kennelijk onvoldoende. De NZa zou zorgverzekeraars er echter goed op kunnen wijzen dat er tal van manieren zijn waarop zorgverzekeraars hun rol kunnen pakken. Zo bewijzen zorgverzekeraars al jaren goed in staat te zijn hun verzekerden te bereiken via TV, kranten en op social media. Ook is er een positieve ontwikkeling gaande waarin zorgverzekeraars via social media – al dan niet samen met zorgaanbieders – proberen te voorkomen dat mensen met klachten een beroep op de ggz doen, terwijl de achterliggende (zorg)vraag beter elders kan worden geadresseerd.
Verzekerden werven en instroom beperken krijgt dus al media-aandacht bij zorgverzekeraars. Maar zorgverzekeraars en ZN zetten zich tot op heden nog onvoldoende actief en effectief in om hun verzekerden in duidelijke taal uit te leggen waar zij zich moeten melden als zij te lang wachten op zware ggz. Daar had de NZa zorgverzekeraars allang op kunnen aanspreken. Ook zou de NZa mensen er zelf veel vaker en explicieter op kunnen wijzen dat wie na zorgbemiddeling van de zorgverzekeraar bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder terechtkomt, hiervoor niet hoeft bij te betalen. Veel mensen weten dit namelijk niet. Kortom: het wordt tijd dat de NZa duidelijk maakt wat zorgverzekeraars, zorgaanbieders én patiënten van elkaar mogen verwachten. De NZa zal hierin ook zelf haar steentje moeten bijdragen. In dat kader deden wij eerder al praktische suggesties aan de NZa. Enfin, als de NZa de wachtlijsten wil reduceren en uitholling van de zorgplicht tegen wil gaan is er werk aan de winkel.
Deze blog verscheen eerder (in verkorte versie) in Zorgvisie.
Voor meer informatie, raadpleeg www.zorgcontractering.com.
Volg Maverick Advocaten op LinkedIn.
